Mensajes clave
• En comparación con el placebo (tratamiento simulado), el rivaroxabán reduce la muerte por cualquier causa (muerte por todas las causas) y probablemente reduce la muerte por enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos (muerte cardiovascular) tras un infarto. El dabigatrán podría reducir la mortalidad por todas las causas, pero podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular. El apixabán probablemente no sea más eficaz que el placebo para reducir la muerte por todas las causas o la muerte cardiovascular tras un infarto.
• El apixabán y el rivaroxabán aumentan el riesgo de hemorragia grave en comparación con placebo.
• Se necesitan estudios que comparen los nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NACO) directamente entre sí.
¿Qué es el infarto?
El infarto o ataque al corazón es un evento potencialmente mortal que se produce cuando la irrigación de sangre al músculo cardíaco se interrumpe repentinamente, causando daños en los tejidos. Elegir el mejor tratamiento para las personas tras un infarto sigue siendo un reto en la práctica clínica. A pesar del tratamiento con antiagregantes plaquetarios (que impiden que las plaquetas se adhieran entre sí y formen un coágulo sanguíneo), los supervivientes de un infarto corren un mayor riesgo de muerte.
¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?
El objetivo de esta revisión fue investigar si el agregado de anticoagulantes orales de última generación (NACO) a los antiagregantes plaquetarios es seguro y más efectivo que los antiagregantes plaquetarios solos después de un infarto. Los NACO ayudan a prevenir la formación de coágulos sanguíneos retrasando el tiempo de coagulación de la sangre o cambiando la forma en que se produce la coagulación.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran los beneficios y los riesgos de los NACO en combinación con el tratamiento antiagregante plaquetario de base en comparación con placebo, tratamiento antiagregante plaquetario o ambos, después de un infarto.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se incluyó la evidencia hasta septiembre de 2022.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron seis estudios en los que participaron 33 039 personas (dos estudios compararon apixabán con placebo, tres estudios compararon rivaroxabán con placebo y un estudio comparó dabigatrán con placebo). Todos los participantes de todos los estudios recibieron antiagregantes plaquetarios. Todos los NACO se compararon entre sí mediante un método matemático denominado metanálisis en red.
¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?
En comparación con el placebo, el rivaroxabán añadido a los antiagregantes plaquetarios reduce la mortalidad por cualquier causa y probablemente la muerte cardiovascular tras un infarto. El dabigatrán podría reducir la mortalidad por todas las causas. Es posible que el apixabán no aporte beneficios adicionales en comparación con el placebo en términos de muerte por todas las causas o muerte cardiovascular. Sin embargo, el apixabán y el rivaroxabán aumentan el riesgo de hemorragia grave en comparación con el placebo. No se encontraron diferencias claras entre las dosis individuales de NACO en cuanto a la muerte o la hemorragia grave. Sin embargo, el apixabán (dosis combinada) es probablemente menos eficaz que el rivaroxabán o el dabigatrán para prevenir la muerte por todas las causas tras un infarto de miocardio.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia para el dabigatrán porque el estudio reclutó a menos de 2000 participantes y los resultados concuerdan con la ausencia de efecto, así como un beneficio considerable, un daño considerable, o ambos. Se tiene una confianza moderada en parte de la evidencia para el apixabán y el rivaroxabán porque los resultados concuerdan con la ausencia de efecto, así como con un beneficio considerable o un daño considerable.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2022.
En comparación con placebo, el rivaroxabán reduce la mortalidad por cualquier causa y probablemente reduce la mortalidad cardiovascular tras un IAM en personas sin indicación de anticoagulación. El dabigatrán podría reducir la tasa de mortalidad por todas las causas y podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular. Probablemente no haya diferencias significativas en la tasa de mortalidad por todas las causas ni en la mortalidad cardiovascular entre apixabán y placebo. Además, no se encontraron efectos beneficiosos importantes en los desenlaces de eficacia de las dosis terapéuticas específicas de ninguno de los NACO investigados tras un IAM en personas sin indicación de anticoagulación. La evidencia de los estudios incluidos indica que el rivaroxabán y el apixabán aumentan el riesgo de hemorragia grave en comparación con el placebo. Podría haber poca o ninguna diferencia entre el dabigatrán y el placebo en el riesgo de hemorragia grave. El metanálisis en red no mostró ninguna superioridad de un NACO sobre otro en los desenlaces principales predefinidos de esta revisión.
Aunque la evidencia indica que los NACO reducen la mortalidad, el tamaño del efecto o el impacto es pequeño; además, los NACO podrían aumentar las hemorragias graves. Para disponer de evidencia más sólida, es necesario realizar ensayos de comparación directa entre NACO.
Equilibrar el riesgo de hemorragia y trombosis tras un infarto agudo de miocardio (IAM) es un reto, y el tratamiento antitrombótico óptimo aún es incierto. El potencial de los nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NACO) para prevenir los eventos cardiovasculares isquémicos es prometedor, pero la evidencia aún es limitada.
Evaluar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NACO) además del tratamiento antiagregante plaquetario de base, en comparación con placebo, tratamiento antiagregante o ambos, después de un infarto agudo de miocardio (IAM) en personas sin indicación de anticoagulación (es decir, fibrilación auricular o tromboembolia venosa).
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, el Conference Proceedings Citation Index - Science y dos registros de ensayos clínicos en septiembre de 2022, sin restricciones de idioma. Se comprobaron las listas de referencias de los estudios incluidos en busca de ensayos adicionales.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaran los NACO más el tratamiento antiagregante versus placebo, tratamiento antiagregante o ambos, en personas sin indicación de anticoagulación después de un IAM.
Dos autores de la revisión comprobaron de forma independiente los resultados de las búsquedas para identificar los estudios relevantes, evaluaron cada uno de los estudios incluidos y extrajeron los datos de los estudios. Se realizaron análisis pareados de efectos aleatorios con Review Manager Web y metanálisis en red con el paquete de R "netmeta". Los tratamientos comparados se clasificaron según las puntuaciones p, que se derivan de los valores de p de todas las comparaciones pareadas y permiten clasificar los tratamientos en una escala continua de 0 a 1.
Se identificaron siete ECA elegibles, incluido un ensayo en curso que no se pudo incluir en el análisis. De los seis ECA con 33 039 participantes, tres ECA compararon rivaroxabán con placebo, dos ECA compararon apixabán con placebo y un ECA comparó dabigatrán con placebo. Todos los participantes de los seis ECA recibieron tratamiento antiagregante plaquetario concomitante.
La evidencia disponible indica que rivaroxabán, comparado con placebo, reduce la tasa de mortalidad por todas las causas (razón de riesgos [RR] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 0,98; número necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional [NNTB] 250; tres estudios, 21 870 participantes; evidencia de certeza alta) y probablemente reduce la mortalidad cardiovascular (RR 0,83; IC del 95%: 0,69 a 1,01; NNTB 250; tres estudios, 21 870 participantes; evidencia de certeza moderada). Probablemente haya poca o ninguna diferencia entre apixabán y placebo en la mortalidad por todas las causas (RR 1,09; IC del 95%: 0,88 a 1,35; número necesario a tratar para un desenlace perjudicial adicional [NNTD] 334; dos estudios, 8638 participantes; evidencia de certeza moderada) y la mortalidad cardiovascular (RR 0,99; IC del 95%: 0,77 a 1,27; número necesario a tratar no aplicable; dos estudios, 8638 participantes; evidencia de certeza moderada). El dabigatrán podría reducir la tasa de mortalidad por todas las causas en comparación con placebo (RR 0,57; IC del 95%: 0,31 a 1,06; NNTB 63; un estudio, 1861 participantes; evidencia de certeza baja). El dabigatrán comparado con placebo podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad cardiovascular, aunque la estimación puntual indica un efecto beneficioso (RR 0,72; IC del 95%: 0,34 a 1,52; NNTB 143; un estudio, 1861 participantes; evidencia de certeza baja).
Dos de los NACO investigados se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia grave en comparación con placebo: apixabán (RR 2,41; IC del 95%: 1,44 a 4,06; NNTD 143; dos estudios, 8544 participantes; evidencia de certeza alta) y rivaroxabán (RR 3,31; IC del 95%: 1,12 a 9,77; NNTD 125; tres estudios, 21 870 participantes; evidencia de certeza alta). Podría haber poca o ninguna diferencia entre dabigatrán y placebo en el riesgo de hemorragia grave (RR 1,74; IC del 95%: 0,22 a 14,12; NNTD 500; un estudio, 1861 participantes; evidencia de certeza baja).
Los resultados del metanálisis en red no fueron concluyentes entre los diferentes NACO en todas las dosis individuales para todos los desenlaces principales. Sin embargo, evidencia de certeza baja indica que apixabán (dosis combinada) podría ser menos eficaz que rivaroxabán y dabigatrán para prevenir la mortalidad por todas las causas después de un IAM en personas sin indicación de anticoagulación.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.