Mensajes clave
• La terapia cognitivo-conductual en línea representa la terapia psicológica a distancia más común. Podría mejorar el dolor y la discapacidad de las personas que sufren dolor crónico.
• En gran medida es poco claro si las terapias psicológicas a distancia mejoran la calidad de vida o causan efectos perjudiciales, debido a la escasez de evidencia y a su frecuente calidad limitada.
• Se necesitan más y mejores estudios para investigar las terapias psicológicas a distancia. Los estudios futuros deberían explorar una gama más amplia de tecnologías y terapias, y centrarse en los posibles efectos no deseados.
¿Por qué considerar las terapias psicológicas a distancia para el dolor crónico?
El dolor crónico es el que dura tres meses o más. Es una experiencia común que podría repercutir significativamente en la vida cotidiana y el bienestar de una persona. Se ha observado que las terapias psicológicas mejoran el estado de ánimo y la discapacidad relacionada con el dolor. El enfoque psicológico más común para el dolor crónico es la terapia cognitivo-conductual (TCC), que se centra en la interrelación entre pensamientos, sentimientos y acciones, para apoyar el manejo de los síntomas.
Por desgracia, acceder a terapias psicológicas podría resultar difícil. El número de profesionales sanitarios cualificados que prestan estos servicios es limitado, y a algunas personas podría resultarles físicamente difícil acudir a las clínicas. Las tecnologías (como los teléfonos móviles, los ordenadores e Internet) podrían ofrecer nuevas formas de administrar terapias psicológicas directamente a las personas en su entorno cotidiano y sin la presencia de un profesional sanitario. Este enfoque (conocido como administración a distancia) tiene el potencial de ayudar a más personas a poder acceder a la terapia.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si las terapias psicológicas a distancia:
• mejoran el dolor, la discapacidad y la calidad de vida (es decir, el bienestar general de la vida);
• causan efectos perjudiciales no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan las terapias psicológicas administradas a distancia con la atención habitual o los tratamientos no psicológicos (como la educación sobre el dolor). Se analizaron los resultados del estudio al final del tratamiento y hasta un año después.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 32 estudios que incluyeron a 4924 personas con diversos tipos de dolor crónico, como dolor lumbar, artrosis, fibromialgia y artritis reumatoide. Las edades promedio oscilaron entre los 24 y los 67 años. En los casos en que se realizó un seguimiento de los participantes una vez finalizado el tratamiento, este seguimiento duró entre 3 y 12 meses; no se incluyeron los resultados recopilados después de 12 meses. Los estudios incluidos en la revisión se realizaron entre 11 países, más de la mitad de ellos en Suecia (nueve), EE.UU. (seis) y Australia (cinco). Todos los estudios fueron financiados por subvenciones públicas o instituciones benéficas, salvo uno que no indicó su fuente de financiación.
Los estudios investigaron tratamientos basados en las terapias psicológicas de TCC (25 estudios) y terapia de aceptación y compromiso (TAC; siete estudios). Uno de los estudios de TCC incluyó un grupo adicional que recibió una intervención de psicología positiva. Todas las terapias se administraron en línea, excepto un estudio en el que se utilizó una aplicación para smartphone.
Resultados principales
Los resultados solo se refieren a la terapia administrada por Internet debido a la falta de formas alternativas de administración a distancia en los estudios.
• En comparación con el tratamiento habitual (es decir, el apoyo estándar habitualmente disponible), la TCC en línea probablemente reduce el dolor y podría reducir ligeramente la discapacidad. No está claro si la TCC en línea mejora la calidad de vida o tiene efectos perjudiciales no deseados.
• En comparación con los tratamientos no psicológicos para el dolor (p. ej., educación, foros de debate en línea), la TCC en línea probablemente también reduce ligeramente el dolor. Sin embargo, es probable que influya de poco a nada en la calidad de vida, que influya de poco a nada en la discapacidad y no está claro si tiene efectos perjudiciales no deseados.
• Los beneficios de la TCC en línea en comparación con el tratamiento habitual probablemente ya no estén presentes entre 3 y 12 meses después del fin del tratamiento. No se sabe si este hallazgo es también el caso cuando se compara con un tratamiento no psicológico porque los efectos son poco claros.
No está claro si otras terapias psicológicas (como TAC) producen mejoras porque, en general, los resultados disponibles son muy inciertos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una confianza moderada en que el dolor se reduce con la TCC en línea al final del tratamiento, pero esta mejora no está presente entre 3 y 12 meses después. Además, existe una confianza moderada en el hallazgo de falta de beneficios de la TCC en línea para la discapacidad y la calidad de vida durante el seguimiento. Sin embargo, existe poca o muy poca confianza en los resultados para la TAC.
Tres factores principales disminuyeron la confianza en la evidencia. En primer lugar, algunos de los estudios fueron muy pequeños o no hubo suficientes estudios para estar seguros de sus resultados. En segundo lugar, cuando hubo un escaso número de estudios para un desenlace, la evidencia no cubrió una serie de dolencias, por lo que no se puede suponer que esos resultados serían los mismos en todos los tipos de dolor crónico. Por último, los resultados a veces fueron incoherentes entre los distintos estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 29 de junio de 2022.
En la actualidad, la evidencia sobre terapias psicológicas a distancia se limita en gran medida a la TCC a través de Internet. Se encontró evidencia de que la TCC administrada a distancia tiene beneficios pequeños sobre la intensidad del dolor (certeza moderada) y la discapacidad funcional (certeza moderada a baja) en adultos que padecen dolor crónico. Los beneficios no se mantuvieron durante el seguimiento. La evaluación de los desenlaces de calidad de vida y eventos adversos posteriores al tratamiento estuvo limitada por el número de estudios, la certeza de la evidencia o ambos. Se encontraron estudios de investigación limitados (en su mayoría de certeza baja a muy baja) que exploraban otras terapias psicológicas (es decir, TAC). Se necesitan más estudios de alta calidad para evaluar la amplia traducibilidad de las terapias psicológicas a su administración a distancia, a las diferentes tecnologías de distribución, a la duración del tratamiento, a la comparación con el control activo y a los eventos adversos.
El dolor crónico (dolor que dura tres meses o más) es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Los tipos más comunes (excluyendo el dolor de cabeza) son el dolor lumbar, la fibromialgia y el dolor neuropático. El acceso a las terapias presenciales tradicionales puede verse restringido por los recursos sanitarios, la geografía y el coste. La administración de terapias psicológicas a distancia mediante tecnología tiene el potencial de superar los obstáculos al tratamiento. Sin embargo, su eficacia terapéutica en comparación con los métodos de administración tradicionales requiere más estudios de investigación.
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las terapias psicológicas administradas a distancia en comparación con el control activo, la lista de espera o el tratamiento habitual para el manejo del dolor crónico en adultos.
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta el 29 de junio de 2022. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos y en las listas de referencias. Se realizó una búsqueda de citas de los ensayos incluidos para identificar ensayos elegibles adicionales.
Se incluyeron ECA en adultos (≥ 18 años) con dolor crónico. Las intervenciones incluyeron terapias psicológicas de contenido psicoterapéutico reconocible o basadas en teorías psicológicas. Los ensayos tenían que administrar la terapia a distancia del terapeuta (p. ej., Internet, aplicación en teléfono inteligente) y no implicar más del 30% de tiempo de contacto con un médico. Los comparadores incluyeron el tratamiento habitual (incluidos los controles en lista de espera) y los controles activos (p. ej., la educación).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane.
Se incluyeron 32 ensayos (4924 participantes) en los análisis. Veinticinco estudios administraron terapia cognitivo-conductual (TCC) a los participantes, y siete administraron terapia de aceptación y compromiso (TAC). Los participantes tenían dolor lumbar, dolor musculoesquelético, dolor crónico tratado con opiáceos, dolor crónico mixto, artrosis de cadera o rodilla, lesión de la médula espinal, fibromialgia, vestibulodinia provocada o artritis reumatoide. Se detectaron 25 estudios con riesgo de sesgo incierto o alto debido al informe selectivo. Sin embargo, entre los estudios, el riesgo de sesgo fue generalmente bajo. La certeza de la evidencia disminuyó para los desenlaces principales por inconsistencia, imprecisión y limitaciones de los estudios. La certeza de la evidencia osciló entre moderada y muy baja. Los eventos adversos no se informaron o registraron adecuadamente entre los estudios. Aquí solo se presentan los resultados de los estudios con TCC.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) versus tratamiento habitual (TH)
Intensidad del dolor
Inmediatamente después del tratamiento, es probable que la TCC demuestre un pequeño efecto beneficioso en comparación con el TH (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,39 a -0,16; 20 estudios, 3206 participantes; evidencia de certeza moderada). Es probable que los participantes que reciben TCC tengan más probabilidades de lograr una mejoría del 30% en la intensidad del dolor en comparación con el TH (23% versus 11%; razón de riesgos [RR] 2,15; IC del 95%: 1,62 a 2,85; cinco estudios, 1347 participantes; evidencia de certeza moderada). También podrían tener más probabilidades de lograr una mejoría del 50% en la intensidad del dolor (6% versus 2%; RR 2,31; IC del 95%: 1,14 a 4,66; cuatro estudios, 1229 participantes), pero la evidencia es de certeza baja.
En el seguimiento, es probable que haya poca o ninguna diferencia en la intensidad del dolor entre la TCC y el TH (DME -0,04; IC del 95%: -0,17 a 0,09; ocho estudios, 959 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia que compara la TCC con el TH para lograr una mejoría del 30% en el dolor es muy incierta (40% versus 24%; RR 1,70; IC del 95%: 0,82 a 3,53; un estudio, 69 participantes). No se dispone de evidencia sobre una mejora del dolor del 50%.
Discapacidad funcional
Inmediatamente después del tratamiento, la TCC podría demostrar una pequeña mejoría beneficiosa en comparación con el TH (DME -0,38; IC del 95%: -0,53 a -0,22; 14 estudios, 2672 participantes; evidencia de certeza baja). Durante el seguimiento, es probable que haya poca o ninguna diferencia entre los tratamientos (DME -0,05; IC del 95%: -0,23 a 0,14; tres estudios, 461 participantes; evidencia de certeza moderada).
Calidad de vida
Inmediatamente después del tratamiento, es posible que la TCC no haya producido un efecto beneficioso sobre la calidad de vida en comparación con el TH, pero la evidencia es muy incierta (DME -0,16; IC del 95%: -0,43 a 0,11; siete estudios, 1423 participantes). Es probable que haya poca o ninguna diferencia entre la TCC y el TH en la calidad de vida durante el seguimiento (DME -0,16; IC del 95%: -0,37 a 0,05; tres estudios, 352 participantes; evidencia de certeza moderada).
Eventos adversos
Inmediatamente después del tratamiento, la evidencia sobre el número de personas que experimentan eventos adversos es muy incierta (34% en TH versus 6% en TCC; RR 6,00; IC del 95%: 2,2 a 16,40; un estudio, 140 participantes). No se dispuso de evidencia durante el seguimiento.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) versus control activo
Intensidad del dolor
Inmediatamente después del tratamiento, es probable que la TCC demuestre un pequeño efecto beneficioso en comparación con el control activo (DME -0,28; IC del 95%: -0,52 a -0,04; tres estudios, 261 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia durante el seguimiento es muy incierta (diferencia de medias [DM] 0,50; IC del 95%: -0,30 a 1,30; un estudio, 127 participantes). No se dispuso de evidencia de una mejora de la intensidad del dolor del 30% o el 50%.
Discapacidad funcional
Inmediatamente después del tratamiento, podría haber poca o ninguna diferencia entre la TCC y el control activo en la discapacidad funcional (DME -0,26; IC del 95%: -0,55 a 0,02; dos estudios, 189 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia durante el seguimiento es muy incierta (DM 3,40; IC del 95%: -1,15 a 7,95; un estudio, 127 participantes).
Calidad de vida
Inmediatamente después del tratamiento, es probable que haya poca o ninguna diferencia entre la TCC y el control activo (DME -0,22; IC del 95%: -1,11 a 0,66; tres estudios, 261 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia durante el seguimiento es muy incierta (DM 0,00; IC del 95%: -0,06 a 0,06; un estudio, 127 participantes).
Eventos adversos
Inmediatamente después del tratamiento, la evidencia que compara la TCC con el control activo es muy incierta (2% versus 0%; RR 3,23; IC del 95%: 0,13 a 77,84; un estudio, 135 participantes). No se dispuso de evidencia durante el seguimiento.
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