Mensajes clave
- La trombólisis (administración de un medicamento que disuelve los coágulos sanguíneos) podría mejorar algunos desenlaces después de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma (un tipo de hemorragia cerebral). Por ejemplo, probablemente reduce el riesgo de un desenlace funcional deficiente (discapacidad grave), probablemente reduce el riesgo de vasoespasmo de la arteria cerebral (una afección en la que las arterias cerebrales se constriñen, a menudo causando daño cerebral al reducir el flujo de sangre) y podría reducir el riesgo de isquemia cerebral retardada (una afección clínica en la que el tejido cerebral no obtiene suficiente sangre, como resultado del vasoespasmo de la arteria cerebral). La trombólisis no parece aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas (p. ej., una nueva hemorragia del aneurisma). Sin embargo, es probable que la trombólisis no disminuya el riesgo de muerte o hidrocefalia (acumulación de líquido en el cerebro que puede causar daño cerebral debido a un aumento de la presión) y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de infarto cerebral (un ictus, debido a la reducción del flujo sanguíneo).
- En general, la evidencia actual con respecto a la trombólisis para la hemorragia subaracnoidea por aneurisma todavía es incierta.
- Se necesita más información proveniente de estudios de investigación acerca del efecto de la trombólisis sobre los desenlaces después de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
¿Qué es la hemorragia subaracnoidea por aneurisma?
La hemorragia subaracnoidea por aneurisma es un trastorno hemorrágico en el cerebro causado por la rotura de un aneurisma cerebral (una sección abombada de una arteria cerebral debilitada y propensa a la hemorragia). La hemorragia subaracnoidea por aneurisma puede ser mortal y causar discapacidad significativa. Además, la hemorragia subaracnoidea por aneurisma puede causar vasoespasmos en las arterias cerebrales, una complicación peligrosa en la que uno o más de los vasos sanguíneos cerebrales se contraen, lo que reduce el flujo sanguíneo. La gravedad de la afección se puede medir en una escala conocida como escala de Fisher, en la que los grados 3 o 4 se consideran "grado alto" y tienen un riesgo especialmente alto de vasoespasmo.
¿Cómo se trata la hemorragia subaracnoidea por aneurisma?
Después de la rotura de un aneurisma, se requiere un tratamiento urgente para evitar que continúe sangrando y que vuelva a sangrar. Esto se puede conseguir con un procedimiento mínimamente invasivo (espiral endovascular, en el que se introduce un alambre a través de un vaso sanguíneo y se enrolla dentro del aneurisma) o con cirugía abierta (grapa quirúrgica, en la que se coloca una grapa metálica en el cuello del aneurisma).
La trombólisis subaracnoidea consiste en administrar un medicamento que disuelve coágulos para eliminar la sangre después de la hemorragia subaracnoidea. Esto podría mejorar los desenlaces ya que la sangre en el espacio subaracnoideo se asocia con vasoespasmos de la arteria cerebral.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si los pacientes que recibieron trombólisis después de una hemorragia subaracnoidea tuvieron mejores desenlaces que los pacientes que no la recibieron.
¿Qué se hizo?
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos médicas para encontrar estudios que evaluaran la trombólisis como tratamiento para mejorar los desenlaces después de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Se buscó un tipo fiable de estudio conocido como "ensayo controlado aleatorizado". Los resultados de los estudios identificados a partir de la búsqueda se combinaron para evaluar los efectos de la trombólisis.
¿Qué se encontró?
Se identificaron ocho estudios de seis países diferentes que cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 410 personas con hemorragia subaracnoidea. De estas, 205 recibieron trombólisis. Casi todos los participantes incluidos tenían hemorragia subaracnoidea de grado alto. Los estudios utilizaron varios métodos diferentes para realizar la trombólisis, que incluyeron distintas dosis y vías de administración (p. ej., mediante un drenaje externo o durante la cirugía abierta).
Resultados principales
Quienes recibieron trombólisis después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma de grado alto tuvieron menos probabilidades de presentar discapacidad grave, vasoespasmo de la arteria cerebral o isquemia cerebral retardada que los que no recibieron trombólisis. Sin embargo, no tuvieron ni más ni menos probabilidades de morir o presentar una complicación hemorrágica que quienes no recibieron trombólisis. Tampoco tuvieron ni más ni menos probabilidades de sufrir un ictus ni una acumulación de líquido en el cerebro.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia encontrada es de certeza baja a moderada. La limitación principal de la evidencia es el escaso número de participantes en los estudios y el escaso número de casos de cada desenlace. Además, los estudios incluidos en este análisis utilizaron diversos métodos para la trombólisis; debido al escaso número de estudios, no fue posible estudiar el efecto de estos diferentes métodos sobre los desenlaces. Tampoco está claro cómo la trombólisis afecta los casos menos graves de hemorragia subaracnoidea.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta el 9 de marzo de 2023.
Hay alguna evidencia de que la trombólisis probablemente puede mejorar los desenlaces después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, sin aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Es probable que la trombólisis reduzca el riesgo de desenlace funcional deficiente y vasoespasmo de la arteria cerebral, y podría reducir el riesgo de isquemia cerebral retardada, pero es probable que dé lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad o la hidrocefalia y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de infarto cerebral. Sin embargo, la evidencia actual todavía es incierta. La incertidumbre se debe principalmente al escaso número total de participantes y eventos de desenlace. Se necesitan datos de estudios adicionales para confirmar la eficacia de la trombólisis para mejorar los desenlaces después de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
La hemorragia subaracnoidea por aneurisma continúa causando una carga significativa de morbilidad y mortalidad a pesar de los adelantos en la asistencia. Los ensayos que investigan la administración local de trombolíticos han arrojado resultados alentadores.
- Evaluar el efecto de la trombólisis sobre la mejoría del desenlace funcional y la mortalidad por hemorragia subaracnoidea por aneurisma
- Determinar el efecto de la trombólisis sobre el riesgo de vasoespasmo de la arteria cerebral, isquemia cerebral retardada e hidrocefalia después de hemorragia subaracnoidea
- Determinar el riesgo de complicaciones de la trombólisis local en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (última búsqueda 9 de marzo de 2023), MEDLINE Ovid (1946 hasta 9 de marzo de 2023) y Embase Ovid (1974 hasta 9 de marzo de2023). También se hicieron búsquedas en ClinicalEnsayos.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS. Se realizó un rastreo prospectivo y retrospectivo de las citas de los estudios incluidos mediante Google Scholar.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la trombólisis subaracnoidea a través de cualquier vía de administración en cualquier sitio anatómico continuo al espacio subaracnoideo versus placebo, trombólisis simulada o tratamiento estándar.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión en la revisión. Se extrajeron los datos de los estudios y se utilizó la versión 2 de la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para los ensayos aleatorizados para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios. Cualquier discrepancia se resolvió mediante debate con un tercer autor de la revisión.
El desenlace principal de la revisión fue un desenlace funcional deficiente. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad, las complicaciones hemorrágicas, el vasoespasmo de la arteria cerebral, la isquemia cerebral retardada, el infarto cerebral y la hidrocefalia.
Se realizaron metanálisis para cada desenlace y análisis de sensibilidad con la exclusión de los estudios con alto riesgo de sesgo. Los resultados se presentaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizó un análisis de sensibilidad adicional que incluyó todos los grupos de intervención de los estudios que informaron más de un grupo de intervención.
En cada desenlace se utilizó el sistema GRADE para determinar la certeza de la evidencia.
En esta revisión se incluyeron ocho estudios de seis países. Los estudios tuvieron un total de 410 participantes, de los cuales 205 recibieron trombólisis. Se identificaron tres ensayos en curso. Un ensayo se consideró con alto riesgo de sesgo en todos los desenlaces; el resto se consideró con bajo riesgo de sesgo o incierto (con algunas inquietudes).
Es probable que la trombólisis dé lugar a una reducción en el desenlace funcional deficiente en comparación con placebo o la atención estándar (29,4% versus 39,7%; RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,94; ocho estudios, 408 participantes; evidencia de certeza moderada). Es posible que la trombólisis dé lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad (12,8% versus 17,7%; RR 0,71; IC del 95%: 0,46 a 1,10; ocho estudios, 408 participantes; evidencia de certeza moderada). La trombólisis podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en las complicaciones hemorrágicas (10,3% versus 7,2%; RR 1,40; IC del 95%: 0,73 a 2,68; seis estudios, 341 participantes; evidencia de certeza baja). Es probable que la trombólisis dé lugar a una reducción del vasoespasmo de la arteria cerebral (32,9% versus 47,6%; RR 0,70; IC del 95%: 0,54 a 0,91; estudios, participantes; evidencia de certeza moderada), y podría dar lugar a una reducción de la isquemia cerebral retardada (23,8% versus 38,2%; RR 0,62; IC del 95%: 0,45 a 0,88; estudios, participantes; evidencia de certeza baja). La trombólisis podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el infarto cerebral (28,6% versus 37,5%; RR 0,76; IC del 95%: 0,44 a 1,31; estudios, participantes; evidencia de certeza baja), y probablemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de hidrocefalia (18,3% versus 24,1%; RR 0,77; IC del 95%: 0,54 a 1,10; estudios, participantes; evidencia de certeza moderada).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.