¿Los anticoagulantes evitan que los personas hospitalizadas con covid-19 presenten coágulos?

La covid-19 suele afectar a los pulmones y las vías respiratorias; sin embargo, además de los problemas respiratorios, alrededor del 16% de las personas hospitalizadas con covid-19 experimentan problemas sanguíneos y vasculares, lo que provoca la formación de coágulos en las arterias, venas y pulmones. Estos coágulos pueden desprenderse y viajar a otras partes del cuerpo, donde pueden causar obstrucciones que dan lugar a infartos e ictus. En casi la mitad de todas las personas con covid-19 grave en unidades de cuidados intensivos, podrían aparecer coágulos en sus venas o arterias.

¿Qué son los anticoagulantes?

Los anticoagulantes son medicamentos que evitan la formación de coágulos nocivos. Sin embargo, pueden causar efectos no deseados como hemorragia. Algunas guías recomiendan administrar anticoagulantes cuando las personas ingresan por primera vez en el hospital con covid-19 para evitar que se desarrollen coágulos, en lugar de esperar a ver si se desarrollan coágulos y luego tratarlos con anticoagulantes.

¿Qué se quería averiguar?

Se deseaba conocer si dar anticoagulantes a las personas hospitalizadas con covid-19 como medida preventiva redujo el número de muertes, en comparación con las personas que no recibieron tratamiento o que recibieron un tratamiento placebo. También se deseaba conocer si estas personas necesitaron menos ayuda para respirar, si luego desarrollaron coágulos perjudiciales, si presentaron hemorragia y si experimentaron algún otro evento no deseado (por ejemplo, náuseas, vómitos, problemas del riñón y amputaciones).

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que evaluaron anticoagulantes administrados a personas hospitalizadas con covid-19 para prevenir los coágulos. Los estudios podrían tener cualquier diseño, siempre que compararan un anticoagulante con otro, ningún tratamiento o placebo (tratamiento simulado). Los estudios podían proceder de cualquier parte del mundo y los participantes podían tener cualquier edad, siempre que estuvieran en el hospital con covid-19 confirmada.

Fecha de la búsqueda: 20 de junio de 2020

Qué se encontró

Se esperaba encontrar ensayos controlados aleatorizados (ECA). Los ECA asignan al azar a los participantes a recibir el tratamiento en investigación o el tratamiento de comparación (otro tratamiento, ningún tratamiento o placebo). Los ECA proporcionan la mejor evidencia.

No se encontraron ECA, por lo que se incluyeron siete estudios no aleatorizados "retrospectivos" que analizaron los tratamientos administrados a 5929 personas. Estos estudios se realizaron en unidades de cuidados intensivos, salas de hospital y servicios de urgencias en China, Italia, España y los EE.UU. Proporcionaron evidencia sobre la mortalidad y las hemorragias, pero no sobre la asistencia respiratoria, la coagulación sanguínea u otros efectos no deseados. Los estudios fueron muy diferentes entre sí, por lo que no fue posible agrupar los resultados.

Anticoagulantes comparados con ningún tratamiento (seis estudios)
- Un estudio informó de una reducción de la mortalidad y otro estudio informó de una reducción de la mortalidad en personas gravemente enfermas solamente. Tres estudios no informaron diferencias en cuanto a la mortalidad y el cuarto no informó muertes en cualquiera de los grupos.
- Un estudio informó de hemorragias graves en el 3% de los participantes que recibieron anticoagulantes y en el 1,9% de los participantes que no recibieron anticoagulantes.

Dosis terapéuticas de anticoagulantes comparada con dosis preventivas (un estudio)
Todos los participantes se encontraban en la unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica. Podrían o no haber presentado coágulos, pero se les administraron anticoagulantes en una dosis a menudo utilizada para tratar los coágulos (más alta), o bien a una dosis utilizada para prevenir los coágulos (más baja).
- Este estudio informó de una menor tasa de mortalidad en las personas que recibieron dosis terapéuticas (34,2%), en comparación con la dosis preventivas (53%).
- Este estudio informó hemorragias graves en el 31,7% de los participantes que recibieron dosis terapéuticas, en comparación con el 20,5% de los que recibieron dosis preventivas.

Fiabilidad de la evidencia

No se conoce si los anticoagulantes son un tratamiento preventivo útil para las personas con covid-19 porque existe poca certeza acerca de la evidencia. Ninguno de los estudios asignó al azar a los participantes y todos fueron retrospectivos. Además, informaron resultados diferentes entre sí y no comunicaron de manera completa su metodología. Lo anterior significa que la confianza (certeza) en la evidencia es muy baja.

¿Qué pasará después?

Las búsquedas encontraron 22 estudios en curso, 20 de los cuales son ECA, con 14 730 personas. Se pretende agregar los resultados de estos estudios a la revisión cuando se hayan publicado. Se espera que estos estudios de mejor calidad proporcionen una respuesta concluyente a la pregunta de revisión.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar los riesgos y los efectos beneficiosos de la profilaxis con anticoagulantes en personas hospitalizadas con covid-19. Debido a que hay 22 estudios en curso que pretenden evaluar a más de 15 000 participantes en este entorno, se agregará evidencia más sólida a esta revisión en las actualizaciones futuras.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) es grave y está causada por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2, del inglés). La manifestación principal es la insuficiencia respiratoria, que también se puede relacionar con la microtrombosis pulmonar difusa en personas con covid-19. Esta enfermedad también causa eventos tromboembólicos como embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, trombosis arterial, trombosis del catéter y coagulopatía intravascular diseminada. Estudios recientes han indicado un peor pronóstico para las personas con covid-19 que desarrollaron tromboembolia.

Los anticoagulantes son fármacos utilizados para la prevención y el tratamiento de eventos tromboembólicos venosos o arteriales. En la profilaxis y el tratamiento de los eventos tromboembólicos se utilizan varios medicamentos como los heparinoides (heparinas o pentasacáridos), los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes directos. Además de sus propiedades anticoagulantes, los heparinoides tienen un potencial antiinflamatorio adicional, que puede afectar la evolución clínica de las personas con covid-19. Algunas guías de práctica clínica abordan el uso de anticoagulantes para la tromboprofilaxis en personas con covid-19; sin embargo, el efecto beneficioso de los anticoagulantes para las personas con covid-19 aún es objeto de debate.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los anticoagulantes profilácticos versus un comparador activo, placebo o ninguna intervención, sobre la mortalidad y la necesidad de asistencia respiratoria en personas hospitalizadas con covid-19.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS e IBECS, el Registro Cochrane de estudios de covid-19 (Cochrane COVID-19 Study Register) y en la bases de datos de prepublicaciones medRxiv, desde su creación hasta el 20 de junio de 2020. También se verificaron las listas de referencias de cualquier revisión sistemática relevante identificada y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener referencias adicionales de ensayos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasiECA, ECA grupales y estudios de cohortes que compararon anticoagulantes profilácticos (heparina, antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes directos y pentasacáridos) versus comparador activo, placebo o ninguna intervención para el tratamiento de personas hospitalizadas con covid-19. Se excluyeron los estudios sin un grupo de comparación. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas y la necesidad de asistencia respiratoria adicional. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad relacionada con covid-19, la trombosis venosa profunda (TVP) la embolia pulmonar, la hemorragia grave, los eventos adversos, la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Se utilizó ROBINS-I para evaluar el riesgo de sesgo para estudios no aleatorizados (ENA) y GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los resultados se presentaron de forma narrativa.

Resultados principales: 

No se identificaron ECA ni cuasiECA que cumplieran con los criterios de inclusión. Se incluyeron siete ENA retrospectivos (5929 participantes), tres de las cuales estaban disponibles como prepublicaciones. Los estudios se realizaron en China, EE.UU., España e Italia. Todos los estudios incluyeron personas hospitalizadas con covid-19 en unidades de cuidados intensivos, salas de hospital o servicios de urgencias. La media de edad de los participantes (informada en seis estudios) varió de 59 a 72 años. Solo tres estudios informaron sobre el período de seguimiento, que varió de ocho a 35 días. Los estudios no informaron la mayoría de los desenlaces de interés: necesidad de asistencia respiratoria, mortalidad relacionada con covid-19, TVP, embolia pulmonar, episodios adversos y calidad de vida.

Anticoagulantes (todos los tipos) versus ningún tratamiento (seis ENA retrospectivos, 5685 participantes)

Un estudio informó de una reducción de la mortalidad por todas las causas (odds ratio [OR] 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,66; 2075 participantes). Un estudio informó de una reducción de la mortalidad solo en un subgrupo de 395 personas que necesitaron ventilación mecánica (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,86; IC del 95%: 0,82 a 0,89). Tres estudios no informaron diferencias en la mortalidad (OR ajustado 1,64; IC del 95%: 0,92 a 2,92; 449 participantes; OR no ajustado 1,66; IC del 95%: 0,76 a 3,64; 154 participantes, y riesgo relativo [RR] ajustado 1,15; IC del 95%: 0,29 a 2,57; 192 participantes). Un estudio informó cero episodios en ambos grupos de intervención (42 participantes). El riesgo general de mortalidad por todas las causas fue crítico y la certeza de la evidencia fue muy baja. Un ENA informó de episodios de hemorragia en el 3% del grupo de intervención y el 1,9% del grupo control (OR 1,62; IC del 95%: 0,96 a 2,71; 2773 participantes; evidencia de certeza baja).

Anticoagulantes en dosis terapéutica versus anticoagulantes en dosis profiláctica (un ENA retrospectivo, 244 participantes)

Un estudio informó de una reducción de la mortalidad por todas las causas (CRI ajustado 0,21; IC del 95%: 0,10 a 0,46) y una tasa de mortalidad absoluta menor en el grupo terapéutico (34,2% versus 53%). El riesgo general de mortalidad por todas las causas fue grave y la certeza de la evidencia fue baja. El estudio también informó de episodios de hemorragia en el 31,7% del grupo de intervención y el 20,5% del grupo control (OR 1,8; IC del 95%: 0,96 a 3,37; evidencia de certeza baja).

Estudios en curso

Se encontraron 22 estudios en curso en entornos hospitalarios (20 ECA, 14 730 participantes; dos ENA, 997 participantes) en diez países diferentes (Australia [1], Brasil [1], Canadá [2], China [3], Francia [2], Alemania [1], Italia [4], Suiza [1], Reino Unido [1] y EE.UU. [6]). Doce estudios en curso tienen previsto informar sobre la mortalidad y seis tienen previsto informar sobre la asistencia respiratoria adicional. Está previsto que 13 estudios se completen en diciembre de 2020 (6959 participantes), ocho en julio de 2021 (8512 participantes) y uno en diciembre de 2021 (256 participantes). Cuatro de los estudios tienen previsto incluir 1000 participantes o más.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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