Las medidas que pretenden reducir la producción de aerosoles durante los procedimientos dentales, ¿previenen la trasmisión de enfermedades infecciosas?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La mayoría de los procedimientos de cuidado dental crean diminutas gotas de líquido que flotan en el aire, llamadas aerosoles. Por ejemplo, para eliminar la película de bacterias (placa) que se forma en los dientes, los dentistas utilizan máquinas de raspado (raspadoras). Las raspadoras vibran a alta velocidad y usan un flujo de agua para lavar la placa. Esto produce aerosoles que están formados por aire, agua y saliva del paciente, que también pueden contener microorganismos como bacterias, hongos y virus.

Los aerosoles que contienen bacterias, hongos o virus pueden propagar enfermedades infecciosas. Limitar la producción de estos aerosoles podría ayudar a prevenir la transmisión de enfermedades en un contexto dental.

Se pueden utilizar diversos enfoques para reducir la producción de aerosoles potencialmente infecciosos durante los procedimientos dentales. Estas medidas incluyen:

- formas de descontaminar la boca antes de que se produzcan los aerosoles, por ejemplo, utilizando un enjuague bucal antimicrobiano;

- formas de evitar que los aerosoles salgan de la boca (por ejemplo, colocando una lámina de goma -conocida como "presa"- alrededor del diente que se va a tratar, para aislar la zona de tratamiento de la saliva; o utilizando un tubo de succión con forma de paja conocido como aspirador de saliva);

- ventilación local mediante un dispositivo de succión (conocido como evacuación de alto volumen) que aspira un gran volumen de aire y evacua los aerosoles de la zona de tratamiento;

- ventilación general, para reducir la concentración de aerosoles en el aire, por ejemplo manteniendo las ventanas abiertas;

- descontaminación de los aerosoles transportados por el aire, por ejemplo, utilizando luz ultravioleta para esterilizar el aire.

Estas medidas se pueden utilizar solas o combinadas.

Se analizó la evidencia de los estudios de investigación para averiguar si las intervenciones cuyo objetivo es reducir la producción de aerosoles durante los procedimientos dentales pueden prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas. También se quiso conocer el coste de las intervenciones, si los pacientes y los dentistas las consideraban aceptables y si las intervenciones eran fáciles de aplicar.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

En primer lugar, se buscaron todos los estudios relevantes en la literatura médica que compararan las intervenciones para reducir la producción de aerosol durante los procedimientos dentales con otras intervenciones o ninguna intervención. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Para ello, se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Sobre la base de las evaluaciones, la evidencia se calificó como de calidad muy baja, baja, moderada o alta.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron 16 estudios con un total de 425 personas. Los estudios incluyeron entre uno y 80 participantes, con edades comprendidas entre los cinco y los 69 años. Se realizaron seis estudios en Estados Unidos, cinco en India, dos en Reino Unido, uno en Egipto, uno en Emiratos Árabes Unidos y uno en los Países Bajos.

Los estudios evaluaron uno o más de los siguientes dispositivos:

- evacuación de alto volumen (siete estudios);

- dispositivo de succión de manos libres (dos estudios);

- aspirador de saliva (un estudio);

- dique de goma (tres estudios);

- dique de goma y evacuación de alto volumen (un estudio); o

- sistema de limpieza del aire (un estudio).

Ninguno de los estudios evaluó el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Tampoco evaluaron el coste, la aceptabilidad ni la facilidad de aplicación.

Los 16 estudios midieron los cambios en los niveles de contaminación bacteriana en los aerosoles, pero se evaluó la evidencia como de certeza muy baja. Esto significa que existe muy poca confianza en la evidencia y que se espera que los estudios de investigación adicionales cambien los hallazgos de esta revisión. Por lo tanto, no es posible deducir de esta evidencia si existe un efecto sobre los niveles de contaminación bacteriana. Ningún estudio investigó la contaminación vírica o fúngica.

¿Qué significa esto?

No se sabe si las intervenciones que pretenden reducir la producción de aerosoles durante los procedimientos dentales previenen enfermedades infecciosas. Esta revisión destaca la necesidad de estudios mejores y de mayor calidad en esta área.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta septiembre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron estudios que evaluaran la transmisión de enfermedades a través de aerosoles en un contexto dental; y no hay evidencia sobre contaminación vírica en aerosoles.

Todos los estudios incluidos midieron la contaminación bacteriana mediante las unidades formadoras de colonias. Al parecer, las intervenciones evaluadas aportaron algunos efectos beneficiosos, pero la evidencia disponible es de muy baja certeza, por lo que no es posible establecer conclusiones fiables.

No se encontraron estudios sobre métodos como la ventilación, la ionización, la ozonización, la luz ultravioleta o la nebulización.

Se necesitan estudios que midan la contaminación en los aerosoles, la distribución por tamaño de los aerosoles y el riesgo de transmisión de infecciones de enfermedades respiratorias como la covid-19 en los pacientes y el personal de servicios dentales.

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Antecedentes: 

Muchos procedimientos dentales producen aerosoles (gotas, núcleos de gotas y salpicaduras) que albergan diversos microorganismos patógenos y pueden suponer un riesgo de propagación de infecciones entre el dentista y el paciente. La pandemia de covid-19 ha provocado una mayor preocupación por este riesgo.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de los métodos utilizados durante los procedimientos de tratamiento dental para reducir al mínimo la producción de aerosoles y reducir o neutralizar la contaminación en los aerosoles.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane de Salud Oral realizó búsquedas en las siguientes bases de datos el 17 de septiembre de 2020: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane, número 8, 2020); MEDLINE Ovid (desde 1946); EMBASE Ovid (desde 1980); COVID-19 Literatura global sobre la enfermedad por coronavirus de la OMS, US National Institutes of Health Trials Register (clinicaltrials.gov); y Registro Cochrane de Estudios de covid-19 (Cochrane COVID-19 Study Register). No hubo restricciones de idioma ni de fecha de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) sobre procedimientos que generan aerosoles (PGA) realizados por profesionales de la salud dental que evaluaron métodos para reducir los aerosoles contaminados en las clínicas dentales (con exclusión de los enjuagues bucales previos al procedimiento). Los desenlaces principales fueron la incidencia de infección en el personal o los pacientes y la reducción del volumen y el nivel de los aerosoles contaminados en el entorno operatorio. Los desenlaces secundarios fueron el coste, la accesibilidad y la viabilidad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión analizaron los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos de los estudios incluidos, evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios y valoraron la certeza de la evidencia disponible. Se utilizaron las diferencias de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95% como estimaciones del efecto para los desenlaces continuos, y el modelo de efectos aleatorios para los metanálisis para combinar los datos. Se evaluó la heterogeneidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ensayos con 425 participantes de cinco a 69 años. Ocho estudios tuvieron un riesgo de sesgo alto y ocho tuvieron un riesgo de sesgo incierto. Ningún estudio midió la infección. Todos los estudios midieron la contaminación bacteriana utilizando la variable indirecta de las unidades formadoras de colonias (UFC). Dos estudios midieron la contaminación por volumen de aire muestreado, a diferentes distancias de la boca del paciente, y 14 estudios tomaron muestras de partículas en placas de agar a distancias específicas de la boca del paciente.

Los resultados presentados a continuación deben interpretarse con cautela ya que la evidencia es de certeza muy baja debido a la heterogeneidad, el riesgo de sesgo, los tamaños muestrales pequeños y los intervalos de confianza amplios. Además, no se conoce la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de UFC.

Evacuación de alto volumen

El uso de un sistema de evacuación de alto volumen (del inglés HVE) podría reducir la contaminación bacteriana en los aerosoles a menos de 30 cm de la boca del paciente (DM -47,41; IC del 95%: -92,76 a -2,06; ECA de boca dividida, 122 participantes; heterogeneidad muy alta I² = 95%), pero no a mayores distancias (DM -1,00; -2,56 a 0,56; un ECA, 80 participantes).

Un ECA de boca dividida (seis participantes) encontró que la HVE podría no ser más efectiva que la succión dental convencional (aspirador de saliva o evacuación de bajo volumen) a 40 cm (DM de UFC -2,30; IC del 95%: -5,32 a 0,72) o 150 cm (DM -2,20; IC del 95%: -14,01 a 9,61).

Sistema combinado de aislamiento dental

Un ECA (50 participantes) encontró que podría no haber diferencias en las UFC entre un sistema combinado (Isolite) y un aspirador de saliva (evacuación de bajo volumen) durante PGA (DM -0,31; IC del 95%: -0,82 a 0,20) o después de PGA (DM -0,35; -0,99 a 0,29). Sin embargo, un estudio de diseño "n de 1" mostró que el sistema combinado podría reducir las UFC en comparación con el dique de goma más la HVE (DM -125,20; IC del 95%: -174,02 a -76,38) o la HVE (DM -109,30; IC del 95%: -153,01 a -65,59).

Dique de goma

Un ECA de boca dividida con diez participantes que recibieron tratamiento dental, encontró que podría haber una reducción de las UFC con dique de goma a un metro (DM -16,20; IC del 95%: -19,36 a -13,04) y a dos metros de distancia (DM -11,70; IC del 95%: -15,82 a -7,58). Un ECA de 47 estudiantes de odontología encontró que el uso del dique de goma podría no suponer una diferencia en las UFC en la frente (DM 0,98; IC del 95%: -0,73 a 2,70) ni en la región occipital del operador (DM 0,77; IC del 95%: -0,46 a 2,00).

Un ECA de boca dividida (21 participantes) señaló que el dique de goma más la HVE podría reducir las UFC más que el rollo de algodón más la HVE en el pecho del paciente (DM -251,00; IC del 95%: -267,95 a -234,05) y en la lámpara de unidad dental (DM -12,70; IC del 95%: -12,85 a -12,55).

Sistemas de limpieza del aire

Un ECC de boca dividida (dos participantes) utilizó un sistema de limpieza de aire (SLA) local autónomo, que podría reducir la contaminación por aerosol durante la preparación de la cavidad (DM -66,70 UFC; IC del 95%: -120,15 a -13,25 por metro cúbico) o el raspado ultrasónico (DM -32,40; IC del 95%: -51,55 a -13,25).

Otro ECC (50 participantes) observó que el flujo laminar en la clínica dental combinado con un filtro HEPA podría reducir la contaminación a unos 76 cm del suelo (DM -483,56 UFC; IC del 95%: -550,02 a -417,10 por pie cúbico por minuto por paciente) y a entre 20 y 30 cm de la boca del paciente (DM -319,14 UFC; IC del 95%: -385,60 a -252,68).

Desinfectantes - refrigerantes antimicrobianos

Dos ECA evaluaron el uso de refrigerantes antimicrobianos durante el raspado ultrasónico. En comparación con el agua destilada, el refrigerante con clorhexidina (CHX), el de extracto de canela o la povidona yodada podrían reducir las UFC: CHX (DM -124,00; IC del 95%: -135,78 a -112,22; 20 participantes), povidona yodada (DM -656,45; IC del 95%: -672,74 a -640,16; 40 participantes), canela (DM -644,55; IC del 95%: -668,70 a -620,40; 40 participantes). El refrigerante con CHX podría reducir las UFC más que la povidona yodada (DM -59,30; IC del 95%: -64,16 a -54,44; 20 participantes), pero no más que el extracto de canela (DM -11,90; IC del 95%: -35,88 a -12,08; 40 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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