¿Qué es la ciática?
El dolor radicular lumbosacro, a menudo denominado ciática, es un tipo de dolor provocado por la irritación o inflamación de un nervio raquídeo lumbar. Los pacientes habitualmente padecen dolor que se irradia por la pierna, a veces con alteración de la sensación y debilidad de los músculos de la pierna. En este resumen en términos sencillos, el término «ciática» se usará para describir el dolor radicular lumbosacro.
Cómo podrían actuar las inyecciones de esteroides antiinflamatorios directamente en la región raquídea
Para aliviar los síntomas de la ciática, algunos médicos tratan a los pacientes con una inyección de un corticosteroide (medicamento antiinflamatorio) directamente en la región de la columna vertebral. Se cree que las inyecciones actúan reduciendo la inflamación alrededor del nervio raquídeo.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo fue investigar si las inyecciones de esteroides antiinflamatorios en la parte baja de la columna vertebral son eficaces y seguras en comparación con la inyección de placebo (es decir, la inyección de una sustancia inerte [es decir, inactiva] o inocua [por ejemplo, solución hidrosalina]) en pacientes con ciática.
Fechas de la búsqueda
Esta revisión incluye todos los estudios elegibles hasta el 25 de septiembre 2019.
Características de los estudios
Se incluyeron 25 ensayos clínicos (informados en 29 publicaciones) en los que participó un total de 2470 pacientes con ciática y que compararon la inyección de esteroides antiinflamatorios en la parte baja de la columna con la inyección de placebo. Se identificó un ensayo en curso en un registro de protocolos de ensayos. La mayoría de los estudios incluyó a participantes con ciática detectada mediante hallazgos clínicos, y la mayoría de los estudios incluyeron a participantes con una duración mixta de los síntomas. Los estudios incluidos se realizaron principalmente en Norteamérica y Europa. Quince estudios no comunicaron ninguna información relacionada con la financiación, cinco estudios comunicaron que no recibieron ninguna financiación para la realización del estudio y cinco estudios comunicaron que recibieron financiación de una fuente sin fines de lucro (por ejemplo, un instituto de investigación o una universidad) o de fuentes gubernamentales. Ocho ensayos informaron de datos sobre el dolor en la pierna, 12 ensayos informaron de datos sobre la discapacidad y ocho estudios informaron de datos sobre los eventos adversos. La duración de las evaluaciones de seguimiento osciló entre 12 horas y un año. Solo se consideró que ocho ensayos tenían un riesgo de sesgo bajo.
Mensajes clave
En la sección «Tablas adicionales» se ofrece un resumen de los principales resultados de la revisión.
Las inyecciones de esteroides antiinflamatorios en la parte baja de la columna vertebral probablemente sea un poco mejor que el placebo para reducir el dolor en la pierna y la discapacidad en el seguimiento a corto plazo. Sin embargo, los efectos del tratamiento fueron pequeños y tal vez no sean considerados clínicamente importantes por los pacientes y los médicos (es decir, menos de 10 puntos en una escala de 0 a 100).
Los eventos adversos pueden ocurrir después de la inyección de esteroides antiinflamatorios para la ciática en la parte baja de la columna vertebral. La mayoría de los estudios no proporcionó información suficiente sobre la forma ni el momento en que se evaluaron los eventos adversos (seguimiento inmediato o a corto plazo) y solo informaron de las reacciones adversas al medicamento (eventos imprevistos que los autores atribuyeron al tratamiento del estudio). No existe certeza de que la frecuencia de los eventos adversos menores sea diferente después de las inyecciones de esteroides antiinflamatorios en comparación con la inyección de placebo. Los eventos adversos incluyeron un aumento del dolor durante o después de la inyección, dolor de cabeza inespecífico, dolor de cabeza después de una punción raquídea accidental, períodos menstruales irregulares, punción raquídea accidental, dolor torácico, erupción no local, sinusitis, respuesta vasovagal (breve pérdida de la conciencia), hipotensión, náuseas y tinnitus. En un estudio se informó de una importante reacción medicamentosa: un paciente que recibió tratamiento anticoagulante tuvo un hematoma retroperitoneal (hemorragia en el espacio abdominal) como complicación de la inyección de esteroides antiinflamatorios.
Si bien la revisión actual identificó ensayos adicionales, la evidencia disponible todavía solo proporciona un apoyo limitado al uso de las inyecciones de esteroides antiinflamatorios en la parte inferior de la columna vertebral para la ciática, ya que los beneficios del tratamiento son pequeños, y se observan principalmente en el seguimiento a corto plazo, y pueden no ser considerados de importancia clínica por los pacientes y los médicos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue, en el mejor de los casos, moderada, lo que indica que otros estudios podrían modificar estas conclusiones. La incertidumbre se debió principalmente a problemas con el diseño del ensayo y a la inconsistencia.
Este estudio encontró que las inyecciones epidurales de corticosteroides probablemente redujeron ligeramente el dolor y la discapacidad de la pierna en un seguimiento a corto plazo en pacientes con dolor radicular lumbosacro. Además, no se informaron eventos adversos menores ni importantes en el seguimiento a corto plazo después de las inyecciones epidurales de corticosteroides ni de inyección de placebo. Si bien esta revisión identificó ensayos clínicos adicionales, la evidencia disponible proporciona solo un apoyo limitado al uso de las inyecciones epidurales de corticosteroides en personas con dolor radicular lumbosacro, ya que los efectos del tratamiento son pequeños, principalmente evidentes en el seguimiento a corto plazo y pueden no ser considerados clínicamente importantes por los pacientes y los médicos (es decir, la diferencia media es inferior al 10%). Según los criterios GRADE, la calidad de la evidencia osciló entre muy baja y moderada, lo que indica que es probable que otros estudios ulteriores desempeñen un papel importante en el esclarecimiento de la eficacia y la tolerabilidad de este tratamiento. Recomendamos que en los ensayos adicionales se preste atención a las características metodológicas, como una adecuada ocultación de la asignación y el cegamiento de los profesionales sanitarios, para reducir al mínimo la posibilidad de estimaciones sesgadas del tratamiento y de los efectos perjudiciales.
El dolor radicular lumbosacro (comúnmente denominado ciática) es un síndrome que involucra a los pacientes que reportan dolor radicular en la pierna. Las inyecciones epidurales de corticosteroides administran una dosis de corticosteroides en el espacio epidural, a fin de reducir el proceso inflamatorio local y, en consecuencia, aliviar los síntomas del dolor radicular lumbosacro. Esta revisión Cochrane es una actualización de una revisión publicada en los Annals of Internal Medicine en 2012. Recientemente se han publicado ensayos controlados con placebo, lo que pone de relieve la importancia de actualizar la revisión anterior.
Investigar la eficacia y la seguridad de las inyecciones epidurales de corticosteroides en comparación con la inyección de placebo para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor radicular lumbosacro.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos sin limitaciones de idioma hasta el 25 de septiembre 2019: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Espalda y Cuello, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, International Pharmaceutical Abstracts y dos registros de ensayos. También se realizó el rastreo de las citas de los estudios incluidos y de las revisiones sistemáticas pertinentes sobre esta área.
Se incluyeron los estudios que compararon las inyecciones epidurales de corticosteroides, de cualquier fármaco corticosteroide, con las inyecciones de placebo en pacientes con dolor radicular lumbosacro. Se aceptaron los tres enfoques anatómicos (caudal, interlaminar y transforaminal) para administrar corticosteroides dentro del espacio epidural. Se tuvieron en cuenta los ensayos que incluyeron un tratamiento con placebo como la administración de una sustancia inerte (es decir, una sustancia sin actividad farmacológica), una sustancia inocua (por ejemplo, una solución salina normal), o una sustancia farmacológicamente activa pero que no se consideraba que proporcionara un beneficio prolongado (por ejemplo, un anestésico local), ya sea en el espacio epidural (es decir, para imitar la inyección epidural de corticosteroides) o en el tejido raquídeo adyacente (es decir, el tejido subcutáneo, intramuscular o interespinoso). También se incluyeron los ensayos en los que se utilizó un anestésico local de corta duración como placebo y se inyectó junto con un corticosteroide en el grupo de intervención.
Dos autores de la revisión realizaron, de forma independiente, la selección, la extracción de datos y las evaluaciones del «riesgo de sesgo». En caso de que la información sea insuficiente, se estableció contacto con los autores de los estudios originales o bien se estimaron los datos. Se agruparon los datos de los resultados en cuatro puntos temporales de evaluación: inmediatos (≤ 2 semanas), de corto plazo (> 2 semanas pero ≤ 3 meses), intermedios (> 3 meses pero < 12 meses), y de largo plazo (≥ 12 meses). Se evaluó la calidad general de las pruebas para cada resultado y del punto temporal utilizando los criterios GRADE.
Se incluyeron 25 ensayos clínicos (de 29 publicaciones) que investigaron los efectos de las inyecciones epidurales de corticosteroides en comparación con el placebo en pacientes con dolor radicular lumbosacro. Los estudios incluidos proporcionaron datos sobre un total de 2470 participantes con una edad media que osciló entre 37,3 años y 52,8 años. Diecisiete estudios incluyeron a participantes con dolor radicular lumbosacro con un diagnóstico basado en la evaluación clínica y 15 estudios incluyeron a participantes con una duración mixta de los síntomas. Los estudios incluidos se realizaron principalmente en Norteamérica y Europa. Quince estudios no informaron sobre fuentes de financiación, cinco estudios reportaron que no recibían financiación y cinco reportaron que recibían financiación de una fuente sin fines de lucro o gubernamental. Ocho ensayos informaron de datos sobre la intensidad del dolor, 12 informaron de datos sobre la discapacidad y ocho estudios informaron de datos sobre los eventos adversos. La duración de las evaluaciones de seguimiento osciló entre 12 horas y un año. Se consideró que ocho ensayos tenían una calidad alta porque se juzgó que el riesgo de sesgo era bajo en cuatro de los cinco dominios del sesgo. Se identificó un ensayo en curso en un registro de ensayos.
Las inyecciones epidurales de corticosteroides probablemente fueron levemente más efectivas en comparación con el placebo para reducir el dolor en la pierna durante el seguimiento a corto plazo (diferencia de medias [DM] -4,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,77 a -1,09 en una escala de 0 a 100; 8 ensayos, n = 949; evidencia de calidad moderada [con disminución para el riesgo de sesgo]). En cuanto a la discapacidad, las inyecciones epidurales de corticosteroides probablemente fueron un poco más eficaces en comparación con el placebo para reducir la discapacidad durante el seguimiento a corto plazo (DM -4,18; IC del 95%: -6,04 a -2,17, en una escala de 0 a 100; 12 ensayos, n = 1367; pruebas de calidad moderada [con disminución para el riesgo de sesgo]). Sin embargo, los efectos del tratamiento son pequeños y es posible que los pacientes y los médicos no los consideren clínicamente importantes (es decir, una DM inferior al 10%).
La mayoría de los ensayos no proporcionó información suficiente sobre cómo o cuándo se evaluaron los eventos adversos (seguimiento inmediato o a corto plazo) y solo informaron de las reacciones adversas al medicamento; es decir, los eventos adversos que los autores de los ensayos atribuyeron al tratamiento del estudio. Existe mucha incertidumbre sobre si las inyecciones epidurales de corticosteroides no representan diferencias en comparación con la inyección de placebo respecto de la frecuencia de los eventos adversos menores (riesgo relativo [RR] 1,14; IC del 95%: 0,91 a 1,42; 8 ensayos, n = 877; evidencia de calidad muy baja (con disminución para el riesgo de sesgo, la inconsistencia y la imprecisión]). Los eventos adversos menores incluyeron un aumento del dolor durante la inyección (o después de ella), dolor de cabeza inespecífico, dolor de cabeza posterior a la punción epidural, períodos menstruales irregulares, punción epidural accidental, dolor torácico, erupción cutánea no local, sinusitis, respuesta vasovagal, hipotensión, náuseas y tinnitus. Un estudio informó sobre una importante reacción a un medicamento en un paciente tratado con anticoagulante que tenía un hematoma retroperitoneal como complicación de la inyección de corticosteroides.
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