Antecedentes
La rehabilitación pulmonar es útil para las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La rehabilitación pulmonar puede aportar mejoras significativas de los síntomas, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y reduce las hospitalizaciones. Esta revisión considera si los programas de rehabilitación de mantenimiento son útiles. La rehabilitación de mantenimiento es un entrenamiento supervisado con ejercicios que se ofrece después de completar un programa de rehabilitación pulmonar. Los programas típicos de rehabilitación de mantenimiento son supervisados.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 31 de marzo de 2020.
Características de los estudios
La revisión incluyó 21 estudios en los que participaron 1799 personas con EPOC. Los programas de rehabilitación de mantenimiento se supervisaron a intervalos mensuales o más cortos, pero dos estudios tuvieron intervalos más largos entre las sesiones. Todos los programas tuvieron supervisión, pero algunos fueron supervisados por teléfono, otros de manera presencial y otros fueron una mezcla de ambos. Todos los programas de mantenimiento de esta revisión ofrecieron a las personas un entrenamiento supervisado con ejercicios. Algunos de los programas incluían también sesiones educativas. La mayoría de los programas duraron entre seis y 12 meses.
Resultados clave
Entre los seis y los 12 meses de seguimiento, en comparación con la atención habitual, los programas de mantenimiento supervisado parecieron mejorar ligeramente la calidad de vida y el funcionamiento físico. Los estudios no mostraron una reducción de las hospitalizaciones, las exacerbaciones ni la mortalidad. No se produjeron episodios adversos relacionados con los programas de mantenimiento, lo que indica que los programas de mantenimiento son seguros.
Certeza de la evidencia
Muchos estudios mostraron un alto riesgo de sesgo porque los participantes sabían si estaban en el grupo de intervención o en el de control. Algunos desenlaces se basaron en un número reducido de estudios y pacientes, lo que dio lugar a resultados incoherentes e imprecisos. Esto significa que estos resultados podrían no aplicarse a todos los modelos de prestación de programas de mantenimiento supervisados.
Esta revisión indica que los programas de mantenimiento supervisados para los pacientes con EPOC tras la rehabilitación pulmonar no se asocian con un aumento de los eventos adversos, podrían mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y posiblemente podrían mejorar la capacidad de ejercicio a los seis a 12 meses. Los efectos sobre las exacerbaciones, la hospitalización y la mortalidad son similares a los de la atención habitual. Sin embargo, la fuerza de la evidencia fue limitada porque la mayoría de los estudios incluidos tuvieron un alto riesgo de sesgo y un tamaño muestral pequeño. La frecuencia y los modelos óptimos de supervisión de los programas de mantenimiento supervisado aún no están claros.
La rehabilitación pulmonar beneficia a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero las ganancias no se mantienen en el tiempo. La rehabilitación pulmonar de mantenimiento se ha definido como el ejercicio supervisado continuado con una frecuencia inferior a la del programa de rehabilitación pulmonar inicial. Todavía no se sabe si un programa de mantenimiento puede conservar los beneficios de la rehabilitación pulmonar en el tiempo. Los estudios sobre los programas de mantenimiento tras la rehabilitación pulmonar son heterogéneos, especialmente en lo que respecta a la frecuencia de supervisión. Además, están surgiendo nuevos modelos de mantenimiento (a distancia y domiciliarios).
Determinar si los programas de mantenimiento supervisados de la rehabilitación pulmonar mejoran la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), el rendimiento del ejercicio y el uso de la atención sanitaria en los pacientes con EPOC en comparación con la atención habitual. En segundo lugar, examinar en análisis de subgrupos el impacto de la frecuencia y el modelo de supervisión (a distancia o presencial) durante el programa de mantenimiento supervisado.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PEDro y en otras dos plataformas de registros de ensayos hasta el 31 de marzo de 2020, sin restricción por idioma ni tipo de publicación. Se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener referencias adicionales. También se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos y en la literatura gris a través del Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias y de CENTRAL.
Sólo se incluyeron los ensayos aleatorizados que compararon el mantenimiento de la rehabilitación pulmonar para la EPOC con el control de la atención o la atención habitual. Los desenlaces principales fueron la CdVRS, la capacidad de ejercicio y la hospitalización; los desenlaces secundarios fueron la tasa de exacerbación, la mortalidad, los costes directos de la atención y los eventos adversos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los títulos y resúmenes, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se realizó un metanálisis, utilizando un modelo de efectos aleatorios, de los datos de resultado lo suficientemente similares como para ser agrupados, y los que no se pudieron agrupar se comunicaron de manera narrativa. Se realizaron análisis de subgrupos en función de la frecuencia de la supervisión (programas ofrecidos mensualmente o con menor frecuencia, versus los de mayor frecuencia) y de los que utilizaban la supervisión a distancia (p.ej., telerrehabilitación versus supervisión presencial). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 21 estudios (39 artículos) con 1799 pacientes con EPOC. La edad de los participantes varió de 52 a 88 años. La intensidad de la enfermedad varió de 24% a 88% del volumen espiratorio forzado previsto en un segundo. La duración del programa varió desde cuatro semanas a 36 meses. Se proporcionó supervisión presencial en 12 estudios y a distancia en seis (teléfono o plataforma web). Cuatro estudios proporcionaron una combinación de supervisión presencial y a distancia. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo de realización debido a la falta de cegamiento de los participantes, y un alto riesgo de sesgo de detección, desgaste y notificación.
Evidencia de certeza baja a moderada mostró que los programas de mantenimiento supervisados podrían mejorar la calidad de vida relacionada con la salud entre seis y 12 meses después de la rehabilitación pulmonar en comparación con la atención habitual (diferencia de medias [DM] de la puntuación total del Chronic Respiratory Questionnaire 0,54 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,04 a 1,03; 258 participantes, cuatro estudios), con una diferencia de medias que superó la diferencia mínima importante de 0,5 puntos para este desenlace. Es posible que el mantenimiento supervisado pueda mejorar la distancia de caminata en seis minutos, pero no está claro (DM 26 metros [m]; IC del 95%: -1,04 a 52,84; 639 participantes, diez estudios). Hubo poca o ninguna diferencia entre el grupo de programa de mantenimiento y el grupo de atención habitual en cuanto a las exacerbaciones o las hospitalizaciones por todas las causas, o la probabilidad de muerte (odds ratio [OR] para la mortalidad 0,73; IC del 95%: 0,36 a 1,51; 755 participantes, seis estudios). No se dispone de datos suficientes para comprender el impacto de la frecuencia de la supervisión, o de la supervisión a distancia versus la presencial. No se informaron eventos adversos.
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