Betabloqueantes para prevenir la muerte o los eventos graves después de una cirugía cardíaca

Esta revisión evaluó la evidencia acerca de si los betabloqueantes administrados cerca del momento de la cirugía pueden reducir la muerte u otros eventos graves para los pacientes que se someten a cirugía cardíaca.

Antecedentes

Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca tienen un mayor riesgo de complicaciones y muerte. La cirugía cardíaca aumenta el estrés en el cuerpo y provoca la liberación de las hormonas adrenalina y noradrenalina. El estrés puede dar lugar a eventos graves que incluyen la muerte, ataques cardíacos, accidente cerebrovascular o latidos cardíacos irregulares. Los betabloqueantes son fármacos que bloquean la acción de la adrenalina y la noradrenalina en el corazón. Los betabloqueantes pueden desacelerar el corazón y reducir la presión arterial, lo que puede reducir el riesgo de eventos graves. Sin embargo, los betabloqueantes pueden provocar una frecuencia cardíaca o una presión arterial muy bajas, lo que podría aumentar el riesgo de muerte o de accidente cerebrovascular. La prevención de las complicaciones alrededor del momento de la cirugía es una importante consideración de seguridad para los pacientes que se someten a cirugía cardíaca.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta el 28 junio 2019. Se incluyeron 63 estudios con 7768 adultos sometidos a cirugía cardíaca, incluido el injerto de revascularización coronaria y la cirugía de reemplazo valvular. Los estudios fueron en su mayoría estudios controlados aleatorios y seis fueron cuasialeatorios (los participantes se asignaron a los grupos mediante métodos como el uso de números de registro hospitalario o las fechas de nacimiento). Los tipos de betabloqueantes fueron: propranolol, metoprolol, sotalol, esmolol, landiolol, acebutolol, timolol, carvedilol, nadolol, y atenolol. Los estudios compararon estos betabloqueantes con placebo (enmascarado para que pareciera un betabloqueante, pero no contenía el medicamento) o con atención estándar. Los betabloqueantes se comenzaron a administrar antes de la cirugía, durante la cirugía o como máximo al final del primer día después de la cirugía. El tiempo de administración de los betabloqueantes varió entre los estudios. En la mayoría de los estudios al menos algunos de los pacientes ya tomaban betabloqueantes, lo que es de esperar en los pacientes con afecciones que necesitaban cirugía cardíaca.

Resultados clave

Los betabloqueantes probablemente hacen poca o ninguna diferencia en cuanto al número de pacientes que mueren (29 estudios, 4099 participantes) o que sufren un ataque cardíaco (25 estudios, 3946 participantes) dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Este hallazgo estuvo respaldado por evidencia de baja certeza. Pocos estudios informaron sobre los pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular y no se conoce con seguridad si los betabloqueantes redujeron los accidentes cerebrovasculares porque la certeza de la evidencia fue muy baja (cinco estudios, 1471 participantes). Se encontró que los betabloqueantes pueden reducir la fibrilación auricular (un latido cardíaco irregular que se origina en las cámaras auriculares del corazón y que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular si no se trata; 40 estudios, 5650 participantes; evidencia de certeza baja). Los betabloqueantes también pueden reducir las arritmias ventriculares, que son ritmos cardíacos irregulares potencialmente mortales que se originan en las cámaras principales del corazón y que pueden requerir tratamiento médico inmediato (12 estudios, 2296 participantes). Se encontró que los betabloqueantes pueden hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a si los pacientes presentan una frecuencia cardíaca muy baja o una presión arterial muy baja.

No fue posible determinar si los betabloqueantes influyeron en el número de muertes hasta un año después de la cirugía (tres estudios, 511 participantes), hasta la muerte de causa cardíaca (cuatro estudios, 320 participantes) o para los pacientes con insuficiencia cardíaca (tres estudios, 311 participantes). La certeza de la evidencia fue muy baja. Los pacientes que tomaron betabloqueantes tuvieron una estancia hospitalaria más corta, de alrededor de medio día (14 estudios, 2450 participantes; evidencia de baja certeza).

Ningún estudio evaluó si los pacientes con betabloqueantes tuvieron mejor calidad de vida después de la cirugía cardíaca.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia en esta revisión fue en su mayoría baja. Se encontró que muchos estudios informaron métodos que se consideró que podrían influir en los resultados. Por ejemplo, muchos estudios no utilizaron un control placebo, por lo que los médicos podrían haber tratado a los pacientes de manera diferente en cada grupo. No fue posible explicar algunas de las diferencias que se encontraron en los datos para la fibrilación auricular. También fue necesario contar con evidencia de un mayor número de participantes para tener mucha confianza en nuestros hallazgos.

Conclusión

Los betabloqueantes pueden ser beneficiosos para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca porque pueden reducir el número de pacientes que presentan fibrilación auricular y arritmias ventriculares. Los betabloqueantes pueden hacer poca o ninguna diferencia en otros resultados de esta revisión, incluidos la muerte, los ataques cardíacos o el accidente cerebrovascular.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de una diferencia en la mortalidad precoz por todas las causas, el infarto de miocardio, los eventos cerebrovasculares, la hipotensión ni la bradicardia. Sin embargo, puede haber una reducción de la fibrilación auricular y las arritmias ventriculares cuando se utilizan betabloqueantes. Es probable que un mayor tamaño de la muestra aumente la certeza de esta evidencia. Los cuatro estudios en espera de clasificación pueden modificar las conclusiones de esta revisión.

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Antecedentes: 

Los ensayos controlados aleatorizado (ECA) produjeron resultados contradictorios respecto de la capacidad de los betabloqueantes de afectar la morbimortalidad cardiovascular perioperatoria. Por lo tanto, la prescripción habitual de estos fármacos en pacientes no seleccionados sigue siendo un tema controvertido. Una versión anterior de esta revisión que evaluó la efectividad de los betabloqueantes perioperatorios en la cirugía cardíaca y no cardíaca se publicó por última vez en 2018. La revisión anterior se ha dividido en dos revisiones según el tipo de cirugía. Esta es una actualización que solo evalúa la evidencia en la cirugía cardíaca.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los betabloqueantes administrados en forma perioperatoria para prevenir la morbimortalidad quirúrgica en adultos sometidos a cirugía cardíaca.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Biosis Previews y el Conference Proceedings Citation Index-Science el 28 de junio de 2019. Se buscó en los registros de estudios clínicos y en la literatura gris, y se realizó una búsqueda hacia adelante y hacia atrás de las citas de artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA y los estudios cuasialeatorios que compararon los betabloqueantes con un control (placebo o atención estándar) administrado durante el período perioperatorio a adultos sometidos a cirugía cardíaca. Se excluyeron los estudios en los que todos los participantes del grupo control de atención estándar recibieron un agente farmacológico que no se le administró a los participantes del grupo de intervención, los estudios en los que todos los participantes del grupo control recibieron un betabloqueante y los estudios en los que los betabloqueantes se administraron con un agente adicional (p.ej. magnesio). Se excluyeron los estudios que no midieron ni informaron los resultados de la revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 63 estudios con 7768 participantes; seis estudios fueron cuasialeatorios y los restantes fueron ECA. Todos los participantes se sometieron a cirugía cardíaca, y en la mayoría de los estudios al menos algunos de los participantes tomaban previamente betabloqueantes. Los tipos de betabloqueantes fueron: propranolol, metoprolol, sotalol, esmolol, landiolol, acebutolol, timolol, carvedilol, nadolol, y atenolol. En 12 estudios la dosis de los betabloqueantes se ajustó de manera gradual según la frecuencia cardíaca o la presión arterial. La duración de la administración varió entre los estudios, al igual que el momento en el que se administraron los fármacos; en nueve estudios se hizo antes de la cirugía, en 20 estudios durante la cirugía y en los estudios restantes los betabloqueantes se iniciaron en el periodo postoperatorio. En general, se encontró que la mayoría de los estudios no informaron suficientes detalles para evaluar de manera adecuada el riesgo de sesgo. En particular, pocos estudios informaron sobre los métodos utilizados para asignar al azar a los participantes a los grupos. En algunos estudios a los participantes del grupo control se les administraron betabloqueantes como tratamiento de rescate durante el período de estudio, y todos los estudios en los que el control fue la atención estándar tuvieron alto riesgo de sesgo de realización debido que el estudio tuvo un diseño abierto. Ninguno de los estudios se registró de manera prospectiva en los registros de ensayos clínicos, lo que limitó la evaluación del sesgo de informe. Se consideró que el 68% de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio.

Los autores de los estudio informaron pocas muertes (7 por 1000 en el grupo de intervención y en el grupo de control), y se encontró evidencia de certeza baja de que los betabloqueantes pueden hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la mortalidad por todas las causas a los 30 días (cociente de riesgos [CR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 1,90; 29 estudios, 4099 participantes). Para los infartos de miocardio, no se encontró evidencia de una diferencia en los eventos (CR 1,05; IC del 95%: 0,72 a 1,52; 25 estudios, 3946 participantes; evidencia de certeza baja). Pocos autores informaron eventos cerebrovasculares y la evidencia fue poco clara (CR 1,37; IC del 95%: 0,51 a 3,67; cinco estudios, 1471 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sobre la base del riesgo control de 54 por 1000, se encontró evidencia de certeza baja de que los betabloqueantes pueden reducir los episodios de arritmia ventricular en 32 episodios por 1000 (CR 0,40; IC del 95%: 0,25 a 0,63; 12 estudios, 2296 participantes). Para la fibrilación o el aleteo auricular, puede haber 163 incidencias menos con los betabloqueantes, sobre la base de un riesgo control de 327 incidencias por 1000 (CR 0,50; IC del 95%: 0,42 a 0,59; 40 estudios, 5650 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, hubo menos certeza con respecto a la evidencia para la bradicardia y la hipotensión. Se encontró que los betabloqueantes pueden hacer poca o ninguna diferencia en la bradicardia (CR 1,63; IC del 95%: 0,92 a 2,91; 12 estudios, 1640 participantes; evidencia de certeza baja) o la hipotensión (CR 1,84; IC del 95%: 0,89 a 3,80; diez estudios, 1538 participantes; evidencia de certeza baja).

Para disminuir la calidad de la certeza de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE. Debido a que los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio, se redujo la calificación de cada resultado debido a las limitaciones de los estudios. Sobre la base de los cálculos del tamaño del efecto en la revisión anterior, se encontró que hubo un número insuficiente de participantes en todos los resultados (excepto en la fibrilación auricular), y para algunos resultados se observaron intervalos de confianza amplios; por lo tanto, también se redujeron los resultados debido a la imprecisión. La evidencia para la fibrilación auricular y la duración de la estancia hospitalaria tuvieron un nivel moderado de heterogeneidad estadística que no se pudo explicar, por lo que se disminuyó la calidad de la evidencia de estos resultados debido a inconsistencia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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