Tratamientos para pacientes con síndrome del dolor de vejiga

¿Qué es el síndrome del dolor de vejiga?

El síndrome del dolor de vejiga (SDV; también llamado síndrome de la vejiga dolorosa o cistitis intersticial) es una enfermedad dolorosa a largo plazo que afecta a la vejiga. "Síndrome" se refiere a un conjunto de síntomas. En el SDV, estos síntomas incluyen: dolor intenso en la pelvis (que se siente debajo del ombligo); impulsos repentinos y fuertes de orinar; necesidad de orinar con más frecuencia de lo habitual; y despertarse varias veces durante la noche para orinar.

El SDV es más común en las mujeres. No se sabe qué lo causa o cómo curarlo. Los síntomas a veces vienen y van en fases. El SDV puede afectar significativamente al estilo de vida, el trabajo, la salud emocional y las relaciones.

Tratamientos para el SDV

Primero, suelen probarse los cambios en el estilo de vida, después, los medicamentos y las terapias de apoyo. La cirugía puede ser necesaria como último recurso.

Los medicamentos utilizados incluyen el pentosán polisulfato de sodio (que puede ayudar a restaurar la superficie interior de la vejiga), antiinflamatorios, antidepresivos y antihistamínicos. Los medicamentos que bloquean la conexión entre los nervios y los músculos pueden ser inyectados en el músculo de la vejiga para tratar de relajarlo ('bloqueo neuromuscular'). Las terapias y tratamientos de apoyo incluyen terapia de comportamiento, fisioterapia, reentrenamiento de la vejiga, terapia psicológica y neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS).

Pregunta de la revisión

En esta revisión Cochrane, se quería saber qué tratamientos funcionan mejor para tratar el SDV.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que analizaran cualquier tipo de tratamiento para el SDV. Se buscaron estudios controlados aleatorizados, en los que se decide al azar el tratamiento que reciben los pacientes, porque estos estudios suelen proporcionar la evidencia más fiable acerca de los tratamientos.

Fecha de la búsqueda

Se incluyó la evidencia publicada hasta el 11 de mayo de 2018. El 5 de junio de 2019, se realizó una nueva búsqueda, que obtuvo cuatro pequeños estudios que fueron examinados para determinar su elegibilidad, pero que no se incorporaron a la revisión.

Datos encontrados

Se encontraron 81 estudios con 4674 pacientes con SDV. El estudio más grande incluyó 369 pacientes, y el más pequeño, 10. La mayoría de los estudios duraron alrededor de tres meses; solo seis estudios duraron 12 meses o más. Veinticuatro estudios fueron financiados por empresas farmacéuticas.

Se encontraron 65 tratamientos para el SDV, los cuales se agruparon en 31 categorías basadas en cómo funcionaban los tratamientos. En la mayoría de los estudios, se comparó un tratamiento para el SDV con un tratamiento placebo (o simulado). Se compararon todos los tratamientos entre sí usando un método matemático llamado metanálisis de red.

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

Después de 12 meses, los antidepresivos o el bloqueo neuromuscular (y algunos otros tratamientos) pueden mejorar los síntomas del SDV más que el placebo, pero no existe certeza acerca de este resultado. No se encontró suficiente evidencia para saber si el pentosán polisulfato de sodio mejora los síntomas.

No se sabe con certeza si 12 meses de tratamiento con antidepresivos, bloqueo neuromuscular o pentosán polisulfato de sodio redujeron el dolor (medido en una escala); el número de veces que los pacientes tuvieron que orinar durante el día; o el número de veces que los pacientes se levantaron para orinar durante la noche.

Confianza en los resultados

No se tiene seguridad en los resultados porque no se encontró suficiente evidencia fiable. Aunque se obtuvieron resultados de 81 estudios, la mayoría de ellos fueron pequeños y no incluyeron suficientes pacientes para que se pudiera tener seguridad sobre sus resultados. Algunos de los estudios (30%) fueron realizados por empresas farmacéuticas, lo que puede haber afectado a la forma en que se diseñaron, realizaron e informaron los estudios. Los resultados pueden cambiar cuando se disponga de más estudios y más amplios.

Conclusiones

No se encontró suficiente evidencia fiable acerca de cuán bien funcionaban los medicamentos, la terapia conductual, la fisioterapia y el bloqueo neuromuscular para tratar todos o cualquiera de los síntomas del SDV.

Conclusiones de los autores: 

No se sabe con seguridad si algunos tratamientos puedan ser efectivos para tratar a los pacientes con SDV porque la certeza de la evidencia fue generalmente baja o muy baja. Se disponía de datos sobre un número relativamente grande de ensayos, pero la mayoría tenía un tamaño de muestra pequeño y los efectos de los tratamientos a menudo no se podían estimar con precisión. Se llevó a cabo con éxito un MAR, pero el número limitado de pequeños ensayos para cada categoría de tratamiento obstaculizó la capacidad de aprovechar plenamente las ventajas de este análisis. Se necesitan ensayos más grandes y centrados para mejorar la base de la evidencia actual.

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Antecedentes: 

El síndrome de dolor de vejiga (SDV), que incluye la enfermedad de cistitis intersticial, es una afección clínica poco comprendida para la cual los pacientes presentan síntomas variados. El manejo del SDV es un desafío, tanto para los pacientes como para los médicos. En la actualidad, no existe un diagnóstico universalmente aceptado y se han propuesto diversas causas. Esto se refleja en la amplia gama de opciones terapéuticas utilizadas solas o en combinación, con evidencia limitada. Un metanálisis en red (MAR) que compare simultáneamente múltiples tratamientos puede ayudar a determinar las mejores opciones de tratamiento para los pacientes con SDV.

Objetivos: 

Realizar un metanálisis en red para evaluar los efectos de las intervenciones para tratar a los pacientes con síntomas del síndrome de dolor de vejiga (SDV).

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Specialised Register), que contiene ensayos identificados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL, en la Cochrane Library), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (WHO ICTRP) y se realizaron búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda el 11 de mayo de 2018) y en las listas de referencias de los artículos pertinentes. El 5 de junio de 2019, se realizó una nueva búsqueda, que obtuvo cuatro pequeños estudios que fueron examinados para determinar su elegibilidad, pero que no se incorporaron a la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados de intervenciones para el tratamiento de adultos con SDV. Todos los tipos de intervenciones (incluidas las conservadoras, las farmacológicas y las quirúrgicas) eran elegibles.

Obtención y análisis de los datos: 

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta Cochrane del "Riesgo de Sesgo". Los desenlaces primarios fueron el número de pacientes curados o que mejoraron, el dolor, la frecuencia y la nicturia. Para cada desenlace, los modelos de MAR de efectos aleatorios se ajustaron usando WinBUGS 1.4. Se monitorizaron los odds ratios (OR) medios para los desenlaces binarios y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos con intervalos creíbles del 95% (IC). Se compararon los resultados de los MAR con la evidencia directa del metanálisis por pares de los ensayos de comparación directa. Se utilizó la herramienta CINeMA para evaluar la certeza de la evidencia para las categorías de tratamiento seleccionadas.

Resultados principales: 

Se incluyeron 81 ECA con 4674 pacientes con una mediana de 38 participantes (rango 10 a 369) por ECA. La mayoría de los ensayos comparó el tratamiento con el control; pocos ensayos compararon dos tratamientos activos. Había 65 tratamientos activos diferentes, y algunas comparaciones fueron informadas por evidencia directa de solo un ensayo. Para simplificar, los tratamientos se agruparon en 31 categorías de tratamiento según el modo de acción. Se consideró que la mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo incierto o alto en la mayoría de los dominios, en particular, para el sesgo de selección y detección. En general, los MAR sugirieron que seis (proporción curada/mejorada), una (dolor), una (frecuencia) y cero (nicturia) categorías de tratamiento eran efectivas en comparación con el control, pero había gran incertidumbre en torno a las estimaciones del efecto.

Debido al gran número de comparaciones de intervenciones en esta revisión, el interés se centró en tres intervenciones: antidepresivos, pentosán polisulfato (PPS) y bloqueo neuromuscular. Se seleccionaron estas intervenciones con base en que están "muy recomendadas" en las EAU Guidelines for management of BPS (EAU Guidelines 2019).

Se encontró evidencia de certeza muy baja que sugería que los antidepresivos se asociaban con una mayor probabilidad de curación o mejora en comparación con el control (OR 5,91; IC del 95%: 1,12 a 37,56), pero no se sabía con certeza si reducían el dolor (DM -1,27, IC del 95% -3,25 a 0,71; evidencia de certeza baja), la frecuencia diurna (DM -2,41, IC del 95% -6,85 a 2,05; evidencia de certeza muy baja) o la nicturia (DM 0,01, IC del 95% -2,53 a 2,50; evidencia de certeza muy baja).

No hubo evidencia de que el PPS hubiera mejorado las tasas de curación/mejora (OR 0,14, IC del 95%: 0,40 a 3,35; evidencia de certeza muy baja) o reducido el dolor (DM 0,42, IC del 95%: -1,04 a 1,91; evidencia de certeza baja), la frecuencia (DM -0,37, IC del 95%: -5,00 a 3,44; evidencia de certeza muy baja) o la nicturia (DM -1,20, IC del 95%: -3,62 a 1,28; evidencia de certeza muy baja).

Hubo evidencia de que el bloqueo neuromuscular dio lugar a una mayor curación o mejoría (OR 5,80, IC del 95%: 2,08 a 18,30) pero no hay evidencia de que mejorara el dolor (DM -0,33, IC del 95%: -1,71 a 1,03), la frecuencia (DM -0,91, IC del 95%: -3,24 a 1,29) o la nicturia (DM -0,04, IC del 95%: -1,35 a 1,27). La certeza de esta evidencia siempre fue muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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