Tratamiento endovascular versus médico para la estenosis arterial intracraneal sintomática

Pregunta

¿El tratamiento endovascular (TE) más el tratamiento médico convencional (TMC) es beneficioso para la estenosis aterosclerótica intracraneal sintomática en comparación con el TMC solo?

Antecedentes

El estrechamiento de los vasos sanguíneos del cerebro (estenosis aterosclerótica intracraneal: EAIC) es una causa frecuente de ictus en todo el mundo. Las principales opciones de tratamiento son los tratamientos con catéteres (tratamiento endovascular: TE) y el tratamiento médico convencional (TMC). Sin embargo, no está claro qué tratamiento es mejor. Se revisaron los ensayos que compararon el TE y el TMC para la EAIC que recientemente había causado síntomas de ictus.

Fecha de la búsqueda

La búsqueda se completó el 30 de agosto de 2019.

Características de los estudios

Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorizados (estudios en que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio), con un total de 632 participantes con síntomas recientes de EAIC. Dos ensayos se realizaron en múltiples centros y compararon el TE con dispositivos metálicos (stents) con el TMC solo. Un ensayo se realizó en un solo centro chino y comparó diferentes tipos de TE con el TMC solo.

Resultados clave

El TE se asoció con una tasa mayor de mortalidad o ictus posterior en la revisión temprana y tardía. No hubo grandes diferencias en las tasas de mini ictus y muerte o dependencia a largo plazo.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia fue baja a moderada debido al sesgo de realización y a la finalización precoz de los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática proporciona evidencia de calidad moderada que muestra que es probable que el TE, comparado con el TMC, en pacientes con estenosis aterosclerótica intracraneal sintomática grave reciente no prevenga el accidente cerebrovascular recurrente y parece conllevar un mayor riesgo. No está clara la repercusión que tiene la intervención tardía con TE (más de tres semanas después del evento en cuestión) y se podrían necesitar estudios adicionales.

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Antecedentes: 

La estenosis aterosclerótica intracraneal (EAIC) es un estrechamiento arterial del cerebro que puede causar un accidente cerebrovascular. El tratamiento endovascular y el tratamiento médico se pueden utilizar para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente causado por la EAIC. No obstante, no existe consenso acerca de cuál es el mejor tratamiento para los pacientes con EAIC.

Objetivos: 

Comparar el tratamiento endovascular (TE) más el tratamiento médico convencional (TMC) con el TMC solo para el control de la EAIC sintomática.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (30 de agosto de 2019), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL: hasta el 30 de agosto de 2019), en MEDLINE Ovid (1946 hasta el 30 de agosto de 2019), en Embase Ovid (1974 hasta el 30 de agosto de 2019), en Scopus (1960 hasta el 30 de agosto de 2019), en Science Citation Index Web of Science (1900 hasta el 30 de julio de 2019), en Academic Source Complete EBSCO (ASC: 1982 hasta el 30 de julio de 2019) y en China Biological Medicine Database (CBM: 1978 hasta el 30 de julio de 2019). También se hicieron búsquedas en los siguientes registros de ensayos: ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y el Stroke Trials Registry. También se estableció contacto con los investigadores para solicitar información adicional cuando fuera necesario.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el TE más TMC con TMC solo para el tratamiento de la EAIC sintomática. Las modalidades de TE incluyeron angioplastia sola, colocación de stent con balón y angioplastia seguida de colocación de stent autoexpandible. El TMC incluyó una terapia antiplaquetaria además del control de los factores de riesgo como la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los ensayos para seleccionar los ECA potencialmente elegibles y extrajeron los datos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante debate hasta alcanzar decisiones consensuadas con todo el equipo. Se evaluó el riesgo de sesgo y se aplicó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. El desenlace principal fue la muerte por cualquier causa o el accidente cerebrovascular no mortal de cualquier tipo en los tres meses siguientes a la asignación al azar. Los desenlaces secundarios incluyeron muerte por cualquier causa o accidente cerebrovascular no mortal de cualquier tipo más de tres meses después de la asignación al azar, accidente cerebrovascular ipsilateral, tipo de evento recurrente, muerte, reestenosis, dependencia y calidad de vida relacionada con la salud.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ECA con 632 participantes con EAIC sintomática con un rango de edad de 18 a 85 años. Los ensayos incluidos tuvieron altos riesgos de sesgo de realización y otras posibles fuentes de sesgo debido a la imposibilidad de ocultar la intervención endovascular y a la finalización precoz de los ensayos. Además, un ensayo tuvo un alto riesgo de sesgo de desgaste debido a la alta tasa de pérdida de seguimiento al año y a la elevada proporción de participantes transferidos del tratamiento endovascular al médico. La calidad de la evidencia varió de baja a moderada, rebajada por la imprecisión.

En comparación con el TMC, el TE probablemente resulta en una tasa mayor de muerte o accidente cerebrovascular a los 30 días (riesgo relativo [RR] 3,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,80 a 5,24; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad moderada), accidente cerebrovascular ipsilateral a los 30 días (RR 3,54; IC del 95%: 1,98 a 6,33; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad moderada), accidente cerebrovascular isquémico a los 30 días (RR 2,52; IC del 95%: 1,37 a 4,62; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad moderada) y accidente cerebrovascular hemorrágico a los 30 días (RR 15,53; IC del 95%: 2,10 a 115,16; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad baja). También es probable que el TE se asocie con un peor desenlace en la mortalidad o el accidente cerebrovascular al año (RR 1,69; IC del 95%: 1,21 a 2,36; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad moderada), el accidente cerebrovascular ipsilateral al año (RR 2,28; IC del 95%: 1,52 a 3,42; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad moderada), el accidente cerebrovascular isquémico al año (RR 2,07; IC del 95%: 1,37 a 3,13; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad moderada) y el accidente cerebrovascular hemorrágico al año (RR 10,13; IC del 95%: 1,31 a 78,51; dos ECA, 521 participantes, evidencia de calidad baja). No hubo diferencias significativas entre el TE y el TMC en los accidentes isquémicos transitorios (AIT) a los 30 días (RR 0,52; IC del 95%: 0,11 a 2,35; p = 0,39; dos ECA, 181 participantes, evidencia de calidad moderada), la mortalidad a los 30 días (RR 5,53; IC del 95%: 0,98 a 31,17; p = 0,05; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad baja), los AIT al año (RR 0,82; IC del 95%: 0,32 a 2,12; dos ECA, 181 participantes, evidencia de calidad moderada), la mortalidad al año (RR 1,20; IC del 95%: 0,50 a 2,86; p = 0,68; tres ECA, 632 participantes, evidencia de calidad baja) y la dependencia al año (RR 1,90; IC del 95%: 0,91 a 3,97; p = 0,09; tres ECA, 613 participantes, evidencia de calidad moderada). No hubo datos disponibles sobre la reestenosis ni la calidad de vida relacionada con la salud para el metanálisis de los ensayos incluidos. Dos ECA están en curso.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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