Inmunoterapia versus quimioterapia para personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado que no han sido tratadas previamente

Pregunta de la revisión

¿La inmunoterapia es más eficaz y menos tóxica que la quimioterapia para las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón de células no pequeñas (un subtipo de cáncer de pulmón) que no han sido tratadas previamente y que no son aptas para el tratamiento curativo?

Antecedentes

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer y el cáncer de pulmón de células no pequeñas representa más del 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. La cirugía curativa y la radioterapia no son opciones terapéuticas cuando la enfermedad se encuentra en una etapa avanzada y hasta hace poco a estas personas se les ofrecía quimioterapia. Desde 2016, se ha demostrado que las inmunoterapias (anticuerpos capaces de estimular el sistema inmunitario contra las células cancerígenas) mejoran la supervivencia de estos pacientes.

Los efectos secundarios de las inmunoterapias son principalmente la inflamación de los tejidos causada por la activación del sistema inmunitario contra diferentes órganos, mientras que la quimioterapia suele causar una reducción de los glóbulos blancos y rojos, pérdida de cabello, náuseas y vómitos.

En esta revisión Cochrane, se intentó determinar cómo se comparan las inmunoterapias efectivas y seguras (administradas solas o en combinación) con la quimioterapia estándar para las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas que no son aptas para un posible tratamiento curativo.

Características de los estudios

Se buscó en las principales bases de datos y registros de congresos hasta el 31 de diciembre de 2020. Se incluyeron siete estudios (5893 participantes) que compararon las inmunoterapias (anticuerpos que interactúan con proteínas específicas llamadas puntos de control inmunitario) con la quimioterapia para personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas no tratado previamente.

Resultados clave

Los resultados se informaron según los niveles de PD-L1 (una proteína producida por el tumor o las células inmunes y unida a los inhibidores de puntos de control inmunitario)

En personas con más del 50% de células tumorales/inmunes que expresan la proteína PD-L1, la inmunoterapia con un único fármaco podría mejorar la supervivencia con menos efectos secundarios. Además, el tratamiento con inmunoterapias combinadas podría mejorar la supervivencia de las personas con una alta expresión de la proteína PD-L1 y de las personas tratadas con inmunoterapias combinadas o quimioterapia.

Certeza de la evidencia

En general, la certeza de la evidencia varió de moderada a baja.

Conclusiones

En el caso de las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado con una alta expresión de la proteína PD-L1, las inmunoterapias solas o las combinaciones de inmunoterapias prolongaron la vida en comparación con la quimioterapia. La frecuencia de los efectos secundarios podría ser menor con el uso de las inmunoterapias solas en comparación con la quimioterapia. La frecuencia de los efectos secundarios podría no diferir entre las combinaciones de inmunoterapia y quimioterapia.


Conclusiones de los autores: 

Conclusiones de los autores


La evidencia de esta revisión indica que el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia en personas con CPNM y PD-L1 ≥ 50% probablemente da lugar a una tasa de supervivencia general más alta y podría conducir a una mayor supervivencia sin progresión y a una mayor tasa de respuesta general en comparación con la quimioterapia con platino, y también podría dar lugar a una menor tasa de eventos adversos y a una mayor CdVRS. El tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario combinados en personas con CPNM y PD-L1 ≥ 50% probablemente también da lugar a una mayor tasa de supervivencia general en comparación con la quimioterapia con platino, pero se desconoce su efecto en la supervivencia sin progresión, la tasa de respuesta general y la CdVRS debido a la falta de datos. La tasa de eventos adversos podría no diferir entre los grupos.

Esta revisión solía ser una revisión continua. Se ha pasado a una modalidad no continua porque los estudios de investigación actuales están explorando los inhibidores de puntos de control inmunitario asociados con la quimioterapia u otros fármacos inmunoterapéuticos versus los inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia en lugar de la quimioterapia con platino.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los inhibidores de puntos de control inmunitario que se dirigen al eje PD-1/PD-L1 han cambiado el tratamiento de primera línea de las personas con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado. El pembrolizumab (un inhibidor de la PD-1) en monoterapia es actualmente el estándar de atención en pacientes con expresión de PD-L1 ≥ 50%, ya sea solo o en combinación con quimioterapia cuando la expresión de la PD-L1 es inferior al 50%. El atezolizumab (un inhibidor de la PD-L1) también se ha aprobado en combinación con la quimioterapia y el bevacizumab (un anticuerpo antiangiogénico) en el tratamiento de primera línea del CPNM, independientemente de la expresión de la PD-L1. También se ha demostrado que la combinación de inhibidores de primera línea del PD-1/PD-L1 con anticuerpos anti-CTLA-4 mejora la supervivencia en comparación con la quimioterapia con platino en el CPNM avanzado, en particular en las personas con una elevada carga de mutación tumoral. La asociación de ipilimumab (un anti-CTLA-4) y nivolumab (un inhibidor de la PD-1) se ha aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en todos los pacientes con expresión de la PD-L1 ≥ 1%. Aunque estos anticuerpos se utilizan actualmente en la práctica clínica, algunas cuestiones siguen sin respuesta, como la mejor estrategia de tratamiento, la función de los diferentes biomarcadores para la selección del tratamiento y la efectividad de la inmunoterapia según las características clínicas específicas.

Objetivos: 

Determinar la efectividad y la seguridad de los inhibidores de puntos de control inmunitario de primera línea, como monoterapia o en combinación, en comparación con la quimioterapia con platino, con o sin bevacizumab para las personas con CPNM avanzado, según el nivel de expresión de la PD-L1.

Métodos de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda electrónica en las principales bases de datos (Registro Cochrane central de ensayos controlados, MEDLINE, Embase) desde su creación hasta el 31 de diciembre de 2020 y en las sesiones de conferencias a partir de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que informaron sobre la eficacia o la seguridad del tratamiento de primera línea con inhibidores de puntos de control inmunitario en adultos con CPNM avanzado que no habían recibido previamente tratamiento anticanceroso. Se incluyeron los ensayos que compararon el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario con un único fármaco o con dos fármacos con el tratamiento estándar de primera línea (quimioterapia con platino +/- bevacizumab). Todos los datos proceden de estudios multicéntricos internacionales en los que participaron adultos, de 18 años o más, con CPNM en estadio IV histológicamente confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y un cuarto autor de la revisión resolvió los desacuerdos. Los desenlaces principales fueron la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión (SSP); los desenlaces secundarios fueron la tasa de respuesta objetiva (TRR) general según RECIST v 1.1, los eventos adversos (EA) de grado 3 a 5 relacionados con el tratamiento (CTCAE v 5.0) y la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS). Cuando fue apropiado se realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios para los cociente de riesgos instantáneos (CRI) o las razones de riesgos (RR), con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%), y se utilizó la estadística I² para investigar la heterogeneidad.

Resultados principales: 

Resultados principales

Se identificaron 15 ensayos para inclusión, siete completados y ocho en curso. Se obtuvieron datos de 5893 participantes de siete ensayos que compararon el tratamiento de primera línea con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia (seis ensayos) o con dos fármacos (dos ensayos) con la quimioterapia con platino, un ensayo comparó el tratamiento de primera línea con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia y con dos fármacos con la quimioterapia con platino. Todos los ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo de selección y detección, algunos se consideraron con alto riesgo de realización, desgaste u otra fuente de sesgo. La certeza general de la evidencia según GRADE varió de moderada a baja debido al riesgo de sesgo, la inconsistencia o la imprecisión. La mayoría de los ensayos incluidos informaron los desenlaces mediante expresiones de la PD-L1, considerándose la PD-L1 ≥ 50 el nivel de corte más útil desde el punto de vista clínico para los responsables de la toma de decisiones. Además, a fin de evitar superposiciones entre las diversas expresiones de la PD-L1, se ha dado prioridad a los desenlaces de la revisión según la PD-L1 ≥ 50.

Inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia

En el grupo con expresión de la PD-L1 ≥ 50% el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia probablemente mejoró la SG en comparación con la quimioterapia con platino (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 0,76, seis ECA, 2111 participantes, evidencia de certeza moderada). En este grupo, el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia también podría mejorar la SSP (CRI 0,68; IC del 95%: 0,52 a 0,88, cinco ECA, 1886 participantes, evidencia de certeza baja) y la TRR (razón de riesgos [RR] 1,40; IC del 95%: 1,12 a 1,75, cuatro ECA, 1672 participantes, evidencia de certeza baja). Los datos de la CdVRS estuvieron disponibles en un solo estudio que incluyó solo personas con expresión de la PD-L1 ≥ 50%, lo que indicó que el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia podría mejorar la CdVRS a las 15 semanas en comparación con la quimioterapia con platino (RR 1,51; IC del 95%: 1,08 a 2,10, un ECA, 297 participantes, evidencia de certeza baja).

En los estudios incluidos no se informaron EA relacionados con el tratamiento según los niveles de expresión de la PD-L1. Los EA de grado 3-4 podrían ser menos frecuentes con el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia en comparación con la quimioterapia con platino (RR 0,41; IC del 95%: 0,33 a 0,50, I² = 62%, cinco ECA, 3346 participantes, evidencia de certeza baja).

En el texto completo se puede encontrar más información sobre la eficacia del tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario en monoterapia en comparación con la quimioterapia con platino según el nivel de expresión de la PD-L1 y el estado de la carga de mutación tumoral o características clínicas específicas.

Inhibidores de puntos de control inmunitario con dos fármacos

El tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario con dos fármacos probablemente prolongó la SG en comparación con la quimioterapia con platino en personas con expresión de la PD-L1 ≥ 50% (CRI 0,72; IC del 95%: 0,59 a 0,89, dos ECA, 612 participantes, evidencia de certeza moderada).

Los ensayos no informaron datos sobre la CdVRS, la SSP ni la TRR según los grupos de PD-L1.

Los EA relacionados con el tratamiento no se informaron según los niveles de expresión de la PD-L1. La frecuencia de EA de grado 3-4 podría no diferir entre el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario con dos fármacos y la quimioterapia con platino (RR 0,78; IC del 95%: 0,55 a 1,09, I² = 81%, dos ECA, 1869 participantes, evidencia de certeza baja).

En el texto completo está disponible más información sobre la eficacia del tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario con dos fármacos según el nivel de expresión la PD-L1 y el estado de la carga de mutación tumoral.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

Tools
Information
Share/Save