¿Cuál es el objetivo de la revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar cuán exacta es la microscopía confocal de reflectancia (MCR) sola o en comparación con la inspección de una lesión cutánea a simple vista sola o mediante un microscopio manual llamado dermatoscopio para diagnosticar dos formas comunes de cáncer de piel queratinocítico: el carcinoma basocelular (CCB) o el carcinoma escamoso (CCEc) en adultos. Los autores de la revisión en Cochrane incluyeron diez estudios para responder esta pregunta.
¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del CCB y el CCEc?
Existen diferentes tipos de cáncer de piel. El CCB y el CCEc son tipos de cáncer de piel generalmente localizados. La realización del diagnóstico correcto es importante porque el hecho de confundir un cáncer de piel con otro puede dar lugar a un tratamiento equivocado o un retraso en el tratamiento efectivo. De no realizarse el diagnóstico del CCB (conocido como un resultado falso negativo) se puede producir el crecimiento del CCB no diagnosticado y causar desfiguración. Si no se realiza el diagnóstico del CCEc es más grave, ya que se podría diseminar a otras partes del cuerpo. El diagnóstico de un cáncer de piel cuando no está presente en realidad (un resultado falso positivo) puede dar lugar a una biopsia o tratamientos innecesarios y puede causar malestar y preocupación a los pacientes.
¿Qué se estudió en la revisión?
Los especialistas en cáncer de piel pueden utilizar técnicas microscópicas para realizar un examen ampliado y detallado de las lesiones cutáneas sospechosas en comparación con lo que se puede lograr con la inspección a simple vista sola. Actualmente, la dermatoscopia es utilizada por los médicos como parte del examen de las lesiones cutáneas sospechosas. La MCR es una técnica microscópica nueva de visualización aumentada. Es un dispositivo manual o una unidad estática que utiliza luz infrarroja que puede visualizar las capas más profundas de la piel en comparación con la dermatoscopia. Ambas técnicas son procedimientos indoloros, pero la MCR es más costosa y requiere mucho tiempo y adiestramiento adicional. La dermatoscopia puede ser utilizada por los médicos generales (MG) mientras que es probable que la MCR sólo sea utilizada por los especialistas del hospital en los pacientes que han sido derivados con una lesión cutánea que podría ser un cáncer de piel. Se deseaba determinar si la MCR se debe utilizar en lugar de, o de la misma forma que, la inspección de una lesión cutánea a simple vista sola o con dermatoscopia para diagnosticar el CCB o el CCEc. Se analizó la exactitud del examen cuando se utilizó en pacientes con cualquier lesión cutánea sospechosa y también en pacientes con lesiones cutáneas de diagnóstico difícil.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron diez estudios con información sobre 11 grupos de pacientes con lesiones sospechosas de cáncer de piel. Los resultados principales se basaron en siete de los 11 grupos de datos: cuatro de cualquier lesión sospechosa de cáncer de piel y tres de lesiones cutáneas particularmente difíciles de diagnosticar.
Para la comparación de la MCR versus la dermatoscopia, se encontraron cuatro grupos de datos que incluyeron 912 lesiones de piel sospechosas. Los resultados indicaron que en un grupo de 1000 pacientes con cualquier lesión sospechosa, de las cuales 125 (12,5%) realmente son CCB se calcula que:
- 139 pacientes tendrán un resultado de la MCR que indica que existe CCB;
- de éstos, 44 (32%) no presentarán CCB (resultados falsos positivos) incluido un paciente con un melanoma diagnosticado erróneamente como CCB;
- de los 861 pacientes con un resultado de la MCR que indica que no existe CCB, 30 (3%) en realidad presentarán CCB.
La revisión también incluyó tres grupos de datos de pacientes con 668 lesiones cutáneas particularmente difíciles de diagnosticar; uno comparó la MCR con la dermatoscopia. Los resultados indicaron que si la MCR fuese utilizada por especialistas de la piel en un grupo de 1000 pacientes, de los cuales 150 (15%) realmente presentan CCB se calcula que:
- 269 pacientes tendrán un resultado de la MCR que indica que existe CCB;
- de éstos, 128 (48%) no presentarán CCB (resultado falso positivo), incluidos hasta 19 pacientes con melanomas diagnosticados erróneamente como CCB;
- de los 732 pacientes con un resultado de la MCR que indica que no existe CCB, nueve (1%) en realidad presentarán CCB.
No hubo evidencia suficiente para determinar la exactitud de la MCR para la detección del CCEc en ninguno de los grupos de población.
¿En qué medida son fiables los resultados de esta revisión?
Hubo mucha variación en los resultados de los estudios de esta revisión. El informe deficiente de la realización de los estudios dificultó la evaluación de la confiabilidad de los mismos. No estuvo claro si los estudios fueron representativos de las poblaciones elegibles para los exámenes con MCR y, a menudo, la interpretación de los exámenes se realizó con imágenes, sin la presencia del paciente y con el intérprete cegado a la información clínica que normalmente estaría disponible en la práctica. Sólo un estudio comparó la exactitud de la dermatoscopia y la MCR. La mayoría de los estudios fueron realizados por equipos de investigación especializados con niveles altos de entrenamiento y experiencia en la MCR, lo que significa que la MCR puede parecer mejor de lo que sería cuando se utiliza en la práctica diaria. La mayoría de los estudios informó del diagnóstico basado en los criterios subjetivos del observador, lo que quizás no sea igual en las personas que utilizan la técnica en la práctica diaria. En nueve estudios, el diagnóstico del cáncer de piel se realizó con una biopsia de la piel o mediante el seguimiento de dichos pacientes con el transcurso del tiempo para asegurar que el cáncer de piel seguía siendo negativo*. Es probable que lo anterior haya sido un método fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban cáncer de piel. En un estudio, la ausencia de cáncer de piel fue determinada por expertos que observaron la piel, un método que puede ser menos fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban cáncer de piel.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Cinco estudios se realizaron en Europa (61%) y el resto en Asia, Oceanía, América del Norte o en más de un continente. La edad promedio de los pacientes que participaron varió de 41 a 65 años. El porcentaje de pacientes con CCB en estos estudios varió del 6% al 83% (un valor medio del 12% para cualquier lesión sospechosa y del 15% para las lesiones cutáneas difíciles de diagnosticar). En los estudios que utilizaron la MCR para el CCEc, el porcentaje de pacientes con CCEc varió entre el 4% y el 13%. En muchos estudios no estuvo claro a qué examen habían sido sometidos los pacientes que participaban antes de la MCR.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
No hubo evidencia convincente suficiente para apoyar el uso de MCR para el diagnóstico del CCB o el CCEc fuera de los estudios de investigación. Hubo mucha variación y falta de certeza en los resultados y en la forma en que se realizaron los estudios, lo que reduce la confiabilidad de los resultados. El uso de MCR podría evitar la necesidad de una biopsia de diagnóstico en los pacientes que consultan a un médico con una sospecha alta de una lesión de CCB, pero se necesitan más estudios de investigación para confirmar estos datos. Dichos estudios de investigación deben comparar la MCR con la dermatoscopia en grupos bien descritos de pacientes con lesiones cutáneas sospechosas y deben establecer si no se diagnostican otros casos de cáncer de piel o se clasifican de forma equivocada como CCB.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta agosto de 2016.
*En estos estudios, la biopsia o el seguimiento clínico fueron los estándares de referencia (medios para establecer los diagnósticos finales).
No hay evidencia suficiente sobre el uso de la MCR para el diagnóstico del CCB o el CCEc en cualquier grupo de población. Una función posible de la MCR en la práctica clínica es como una herramienta para evitar las biopsias diagnósticas en las lesiones con sospecha clínica relativamente alta de CCB. La posibilidad y las consecuencias de la clasificación errónea como CCB de otros tipos de cáncer de piel como el melanoma requieren estudios de investigación adicionales. Es importante destacar que faltan datos sobre la comparación de la MCR con la práctica clínica estándar (con o sin dermatoscopia).
La detección exacta temprana de todos los tipos de cáncer de piel es importante para guiar el tratamiento apropiado y mejorar la morbilidad y la supervivencia. El carcinoma basocelular (CCB) generalmente es un cáncer de piel localizado, pero con el potencial de infiltrarse y dañar el tejido circundante, mientras que el carcinoma escamoso (CCEc) y el melanoma son tipos de cáncer de piel de mayor riesgo con el potencial de provocar metástasis y en último término la muerte. Cuando se utiliza de forma conjunta con la sospecha clínica o dermatoscópica de una neoplasia maligna, o ambas, la microscopía confocal de reflectancia (MCR) puede ayudar a identificar los casos de cáncer elegibles para el tratamiento no quirúrgico sin la necesidad de una biopsia diagnóstica, en particular en los pacientes con sospechas de CCB. Cualquier efecto beneficioso potencial se debe equilibrar con el riesgo de cualquier diagnóstico erróneo.
Determinar la exactitud diagnóstica de la MCR para la detección del CCB, el CCEc o cualquier cáncer de piel en pacientes adultos con cualquier lesión sospechosa y lesiones que son difíciles de diagnosticar (dudosas); y comparar su exactitud con la de la práctica habitual (inspección visual o dermatoscopia, o ambas).
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su comienzo hasta agosto de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials); MEDLINE; Embase; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.
Estudios de cualquier diseño que evaluaran la exactitud de la MCR sola, o de la MCR en comparación con inspección visual o dermatoscopia, o ambas, en pacientes adultos con lesiones sospechosas de cáncer de piel en comparación con un estándar de referencia o la confirmación histológica o el seguimiento clínico, o ambos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y de evaluación de la calidad (basado en QUADAS-2). Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos cuando faltaba información relacionada con la enfermedad estudiada o el umbral diagnóstico. Se calcularon las sensibilidades y las especificidades resumidas mediante el modelo de dos variables jerárquico. Para el cálculo de los números probables de resultados verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos en las tablas "Resumen de los hallazgos", se aplicaron las estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad al cuartil inferior, la mediana y los cuartiles superiores de la prevalencia observada en los grupos de estudio. También se investigó la repercusión de la experiencia del observador.
La revisión incluyó diez estudios que informaron de 11 cohortes de estudio. Las 11 cohortes informaron de datos sobre la detección del CCB, incluidas 2037 lesiones (464 con CCB); y cuatro cohortes informaron de datos de la detección del CCEc, incluidas 834 lesiones (71 con CCEc). Sólo un estudio también informó de datos de la detección del CCB o el CCEc mediante la dermatoscopia, lo que limita las comparaciones entre la MCR y la dermatoscopia. Los estudios tuvieron riesgo alto o incierto de sesgo a través de casi todos los dominios de la calidad metodológica y hubo inquietud alta o incierta con respecto a la aplicabilidad de la evidencia. Se observó que hubo un reclutamiento selectivo de los participantes, que no estuvo claro el cegamiento del examen de referencia y que se realizaron exclusiones debido a la calidad de la imagen o a las dificultades técnicas. No se sabe si los estudios fueron representativos de las poblaciones elegibles para el examen con MCR y, a menudo, la interpretación del examen se realizó mediante imágenes, sin la presencia del paciente y con el intérprete cegado a la información clínica que normalmente estaría disponible en la práctica.
El metanálisis encontró que la MCR es más sensible, pero menos específica para la detección del CCB en los estudios de los participantes con lesiones dudosas (sensibilidad del 94%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 79% a 98%; especificidad del 85%; IC del 95%: 72% a 92%; tres estudios) en comparación con los estudios que incluyeron cualquier lesión sospechosa (sensibilidad del 76%; IC del 95%: 45% a 92%; especificidad del 95%; IC del 95%: 66% a 99%; cuatro estudios), aunque los IC fueron amplios. A la prevalencia mediana de la enfermedad del 12,5% observada en los estudios que incluyeron cualquier lesión sospechosa, la aplicación de estos resultados a una población hipotética de 1000 lesiones da lugar a que no se diagnostiquen 30 CCB con 44 resultados falsos positivos (lesiones diagnosticadas de forma errónea como CCB). A la prevalencia mediana de la enfermedad del 15% observada en los estudios de lesiones dudosas, nueve CCB no se diagnosticarían, con 128 resultados falsos positivos en una población de 1000 lesiones. En ambas series de estudios, se observó que hasta el 15% de estas lesiones con resultados falsos positivos eran melanomas diagnosticados de forma errónea como CCB. Hubo alguna indicación de una mayor sensibilidad en los estudios con observadores más experimentados. No fue posible calcular la sensibilidad y la especificidad resumidas para la detección del CCEc debido a la escasez de datos.
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