Una revisión de qué intervenciones de defensa funcionan para ayudar a las mujeres maltratadas, y bajo qué circunstancias, y cuáles son las mujeres que probablemente se beneficiarán de ellas

Antecedentes

El abuso de la pareja (violencia doméstica) es común en todo el mundo. Incluye control coercitivo, abuso físico, sexual, económico y emocional. Las personas capacitadas, conocidas como defensores, pueden apoyar activamente a las mujeres maltratadas para que elaboren planes de seguridad, enfrenten la situación y tomen medidas para reducir el abuso y tengan acceso a los recursos de la comunidad. Este tipo de apoyo se conoce como defensa, que puede tomar muchas formas.

Pregunta de la revisión

Se deseaba comprender qué intervenciones de defensa son útiles para ayudar a las mujeres maltratadas, y bajo qué circunstancias, y cuáles son las mujeres que probablemente obtengan un beneficio con ellas. Lo anterior se denomina enfoque realista. Supone que a menudo se desarrolla un conocimiento superficial de cómo sucede algo (por ejemplo, cómo funciona la defensa), sobre la base de mediciones y observaciones simples. Un enfoque realista trata de entender lo que realmente sucede a un nivel más profundo mediante la exploración de diferentes efectos en diferentes condiciones.

Métodos

Se realizaron búsquedas en la literatura científica de todo el mundo hasta enero 2019 para obtener estudios relevantes.

Hallazgos clave

Se encontraron 98 estudios de 15 países. De los 88 estudios centrales, 37 les preguntaron a los defensores sobre sus puntos de vista y experiencias y siete les preguntaron a las mujeres maltratadas sobre la defensa (dos de los mismos también les preguntaron al personal). Los otros 44 estudios centrales ayudaron a entender la forma en que funciona la defensa y su efectividad. Se incluyeron diez estudios adicionales que no cumplieron con los criterios originales pero añadieron información útil, como corresponde a un enfoque realista. De los mismos, tres eran ensayos controlados aleatorios (ECA; un tipo de experimento en el que los participantes son asignados de forma aleatoria a dos o más intervenciones), uno fue una evaluación del proceso de intervención, uno fue un estudio cualitativo (p.ej. grupos focales, entrevistas), dos estudios utilizaron métodos mixtos (una combinación de investigación cualitativa y cuantitativa) para explorar las experiencias de las mujeres, dos fueron encuestas de mujeres y uno fue un estudio de métodos mixtos de mujeres y el personal. No fue posible obtener los textos completos de dos estudios que se consideraban fundamentales y tres estudios adicionales relevantes aún están en curso.

Las intervenciones de defensa varían considerablemente en cuanto a la duración, el personal participante (p.ej. profesionales de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales) y el contexto (por ejemplo, centros de salud, albergues o refugios para la violencia doméstica).

En los estudios, las mujeres y los defensores estuvieron de acuerdo en que las siguientes son partes importantes de la defensa: educación e información sobre el abuso y sobre los derechos de las mujeres y las fuentes de ayuda (recursos); derivación activa a otros servicios y ayuda para acceder a los mismos; evaluación del riesgo de repetición del abuso; y planificación de la seguridad para evitarlo. La confianza en el defensor es importante y más probable cuando el defensor y la mujer comparten un origen étnico o cuando el defensor también fue abusado. Los defensores deben ayudar a las mujeres a considerar sus mejores opciones, dependiendo de cuestiones como el origen étnico, el estatus migratorio, el lugar donde viven, la gravedad y el tipo de abuso experimentado y la economía. Hay compensaciones cuando se toman decisiones para reducir el abuso y la seguridad de las mujeres no estuvo necesariamente en mayor riesgo al permanecer con el abusador. La defensa podría tener potencialmente algunos beneficios para las mujeres maltratadas, si se lleva a cabo durante un periodo suficiente, aunque sus objetivos deben estar a la altura de las necesidades de cada mujer. Puede tomar meses para que surta efecto. Dos estudios (uno con la participación de la policía y otro en una clínica prenatal) encontraron que cuando el abuso es grave, para empezar, algunas intervenciones posiblemente pueden incitar al abusador a aumentar el abuso. Los defensores desean ayudar a las mujeres y pueden estresarse si no se sienten lo suficientemente útiles, por lo que necesitan el apoyo de organizaciones y otros defensores, incluida la capacitación repetida, informes y financiamiento para hacer bien su trabajo.

Calidad de la evidencia

La confianza en los hallazgos clave varió entre moderada y alta. Sin embargo, algunos temas (el efecto sobre los resultados de las mujeres que dependen físicamente de su abusador, que están embarazadas o que tienen hijos) fueron menos apoyados por la evidencia y se necesita investigación adicional de buena calidad para confirmar los hallazgos. Los investigadores deben tener cuidado al elegir cómo medir el abuso para que las medidas tengan más significado para los defensores y las mujeres maltratadas, aumentando así la utilidad de las revisiones futuras. Sería útil contar con evidencia adicional de los estudios en los que se realiza un seguimiento de los participantes durante años. Se necesitan más análisis económicos para establecer si las intervenciones de defensa actuales son la mejor manera de utilizar el dinero para las mujeres maltratadas.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados confirman los elementos básicos de la defensa y sugieren que su uso se basa en fundamentos teóricos sólidos. Se determinaron los elementos de una buena alianza terapéutica y cómo podrían mejorarse, con la necesidad de consideraciones particulares de los factores que afectan a las mujeres marginadas. Los objetivos de las mujeres que provienen de la defensa deben ser considerados en el contexto de sus vidas personales. La seguridad de las mujeres no estuvo necesariamente en mayor riesgo por permanecer con el abusador. Potencialmente, si se lleva a cabo durante el tiempo suficiente, la defensa debería beneficiar a una mujer maltratada en términos de al menos un resultado, siempre y cuando los objetivos se ajusten a las necesidades de cada mujer. Puede tomar meses determinar algunos resultados. Cuando el abuso es grave, algunas intervenciones pueden aumentar el abuso. Los defensores tienen un papel desafiante y deben ser apoyadas emocionalmente, a través de la provisión de recursos y a través de la capacitación profesional, por parte de organizaciones y pares.

Las investigaciones futuras deben considerar los diferentes principios identificados en esta revisión, y los resultados del estudio deben considerarse en relación con los mecanismos y contextos esclarecidos. Se necesita más evidencia longitudinal. Los diseños de investigación de un solo tema pueden ayudar a determinar con exactitud cuándo deja de aumentar el efecto, para determinar la duración del trabajo longitudinal, que probablemente será diferente para las mujeres vulnerables y marginadas. Es necesario seguir trabajando para determinar cómo adaptar las intervenciones de defensa a las variaciones culturales y a los contextos rurales y de escasos recursos. Los métodos utilizados en los estudios incluidos pueden, en algunos casos, limitar la aplicabilidad y la completitud de los datos informados. Se requieren análisis económicos para determinar si los recursos dedicados a las intervenciones de defensa son coste-efectivos en ámbitos de la atención de la salud y de la comunidad.

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Antecedentes: 

El abuso de la pareja (incluido el control coercitivo, el abuso físico, sexual, económico, emocional y económico) es común en todo el mundo. La defensa puede ayudar a las mujeres que están en una relación íntima abusiva, o que la han dejado, a detener o reducir la victimización repetida y a superar las consecuencias del abuso. La defensa implica principalmente educación, apoyo a la planificación de la seguridad y aumento del acceso a diferentes servicios. Puede ser independiente o parte de otros servicios e intervenciones, y puede proporcionarse dentro de los servicios de atención de salud, la justicia penal, los servicios sociales, gubernamentales o los servicios especializados en violencia doméstica. El interés se centró en el abuso de las mujeres, debido a que las intervenciones para los hombres maltratados requieren consideraciones diferentes.

Objetivos: 

Evaluar las intervenciones de defensa para el abuso por parte de la pareja en mujeres, en términos de qué intervenciones funcionan, para quién, por qué y en qué circunstancias.

Estrategia de búsqueda (: 

En enero de 2019 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, otras 12 bases de datos, dos registros de ensayos y dos sitios web relevantes. La búsqueda tuvo tres fases: búsqueda de artículos para identificar teorías candidatas; búsqueda recursiva e iterativa de estudios para explorar y llenar las brechas en estas teorías; y búsqueda sistemática de estudios para examinar, confirmar o refutar la teoría explicativa.

Criterios de selección: 

Estudios empíricos de cualquier intervención de defensa o de múltiples componentes, incluida la defensa, dirigida a mujeres a partir de los 15 años de edad que estaban experimentando o habían experimentado cualquier forma de abuso por parte de su pareja, o de defensores que ofrecían dichas intervenciones, o experiencias de mujeres que estaban recibiendo o habían recibido dicha intervención. El abuso de la pareja incluye el control coercitivo en ausencia de abuso físico. Para el desarrollo de la teoría, se incluyeron estudios que no cumplían de manera estricta con los criterios originales, pero que proporcionaban información útil para el desarrollo de la teoría.

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente, con una doble evaluación del 10% de los datos, y evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia. Se adoptaron los estándares RAMESES (Realist and meta-narrative evidence syntheses: evolving standards) para el informe de los resultados. Se aplicó un enfoque realista al análisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron 98 estudios (147 artículos). Hubo 88 estudios centrales: 37 se centraron en los defensores (4 basados en encuestas, 3 en el desarrollo de instrumentos, 30 en el enfoque cualitativo) y siete en las mujeres maltratadas (6 estudios cualitativos, 1 encuesta) y 44 fueron estudios de intervención experimental (algunos incluyeron evaluaciones cualitativas). Diez estudios adicionales (tres ensayos controlados aleatorios [ECA], una evaluación del proceso de intervención, un estudio cualitativo, dos estudios de métodos mixtos, dos encuestas a mujeres y un estudio de métodos mixtos de mujeres y el personal) no cumplieron con los criterios originales, aunque añadieron información útil, como corresponde a un enfoque realista. Dos estudios están a la espera de clasificación y tres están en curso.

Las intervenciones de defensa variaron de manera considerable en cuanto a las horas de contacto, la prestación de servicios profesionales y el contexto.

Se construyó un modelo conceptual a partir de seis principios esenciales basado en patrones de contexto-mecanismo-efecto (CMO, por sus siglas en inglés).

Existe una confianza moderada y alta en la evidencia en cuanto a la importancia de considerar tanto las vulnerabilidades y la interseccionalidad de las mujeres como las compensaciones de las decisiones relacionadas con el abuso en los contextos de las vidas individuales de las mujeres. Las decisiones deben considerar los riesgos en cuanto a la seguridad de la mujer a causa del abuso. Si las acciones que resultan de la defensa aumentan o disminuyen el abuso depende de factores contextuales (por ejemplo, gravedad y tipo de abuso), y de los resultados que la intervención de defensa en particular pretende considerar (por ejemplo, el aumento de las órdenes judiciales exitosas versus disminución de la depresión).

Se tiene poca confianza en la evidencia con respecto a la importancia de las dependencias físicas, el embarazo o el hecho de tener hijos. Hubo vínculos entre el contexto (confianza alta) y, potencialmente, también en los fundamentos teóricos de las intervenciones, el tipo, la duración y la intensidad de la defensa, la disciplina de la defensa y los resultados (confianza moderada y baja). Una buena alianza terapéutica fue importante (confianza alta); esta alianza podría mejorar cuando los defensores son apareados con mujeres abusadas por su origen étnico o su experiencia de abuso, ejercen humildad cultural y eliminan las barreras estructurales para el acceso a los recursos por parte de las mujeres marginadas. Se identificaron desafíos significativos para los defensores en el trabajo interorganizativo, la traumatización indirecta y la falta de claridad sobre cuánto apoyo proporcionar a una mujer (confianza moderada y alta). Para trabajar de forma efectiva, los defensores necesitan capacitación continua, claridad de roles, acceso a los recursos y apoyo institucional y de los pares.

El modelo provisional destaca la manera compleja en que los factores se combinan e interactúan para lograr una defensa efectiva. Se confirman los elementos básicos de la defensa según las mujeres y los defensores, apoyados por los estudios y las consideraciones teóricas: educación e información sobre el abuso; derechos y recursos; derivación activa y enlace con otros servicios; evaluación de riesgos y planificación de la seguridad. No fue posible confirmar la repercusión de la complejidad de la intervención (confianza baja). La confianza baja en la evidencia se debió principalmente a la falta de estudios relevantes, en lugar de a los estudios de baja calidad, a pesar del tamaño de la revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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