Mensajes clave
• Los programas de gestión de casos para personas mayores vulnerables en la comunidad podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces de los pacientes y los servicio, así como en los costes relacionados con la asistencia.
• No hay evidencia suficiente que justifique un cambio en la práctica actual.
• Se necesitan ensayos futuros para determinar qué elementos de estos programas benefician a las distintas personas.
¿Por qué es importante esta revisión?
El número de personas mayores de 65 años vulnerables está en aumento en todo el mundo. No existe una definición estándar de vulnerabilidad, pero en términos generales, la vulnerabilidad es una disminución relacionada con la edad de la capacidad de recuperación rápida tras un problema de salud, que puede tener un impacto significativo en las actividades cotidianas de las personas. Las personas vulnerables tienen un alto riesgo de deterioro de la salud y el bienestar, y a menudo sufren la mala coordinación de los servicios sanitarios y asistenciales. El objetivo de la atención integral es mejorar la coordinación de los servicios y los desenlaces de los pacientes, y se implementa ampliamente en el Reino Unido y a escala internacional. La gestión de casos es un tipo de programa comunitario de atención integral. Estos programas son impartidos por un profesional sanitario o de asistencia social, con el apoyo de un equipo más amplio, e incluyen la evaluación, la planificación de la asistencia y la coordinación de la atención para satisfacer las necesidades de la persona. Ninguna revisión ha analizado si la gestión de casos mejora los desenlaces del paciente y del servicio ni si reduce los costes en personas vulnerables de 65 años o más, en comparación con la atención estándar (que normalmente implica la gestión de la atención con un médico general). Esta revisión se realizó para considerar dicha falta.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si los programas de gestión de casos son mejores que la atención estándar para mejorar la mortalidad, el ingreso en residencias de ancianos, la calidad de vida, las complicaciones (episodio médico o lesión que surge como consecuencia de la participación en el ensayo), la funcionalidad física, el ingreso hospitalario y los costes.
¿Qué se hizo?
Se buscó en la literatura científica ensayos controlados aleatorizados, en los que los participantes fueron asignados al azar a recibir el programa de gestión de casos o la atención estándar.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 20 ensayos relevantes realizados en países de ingresos altos de Europa, Norteamérica, Asia y Oceanía. Esto representa 11 860 personas vulnerables.
Resultados clave
• Mortalidad
La evidencia se basa en 14 ensayos con 9924 participantes. Los programas de gestión de casos comparados con la atención estándar podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad después de 12 meses.
• Ingreso en una residencia de mayores
La evidencia se basa en cuatro ensayos con 1108 participantes. Los programas de gestión de casos comparados con la atención estándar podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el ingreso en residencias de mayores después de 12 meses.
• Calidad de vida
La evidencia se basa en 11 ensayos con 9284 participantes. Los programas de gestión de casos comparados con la atención estándar podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en la calidad de vida después de tres a 24 meses.
• Complicaciones
La evidencia se basa en dos ensayos con 592 participantes. Los programas de gestión de casos en comparación con la atención estándar podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en las complicaciones después de 12 a 24 meses.
• Cambio en la funcionalidad física
La evidencia se basa en 16 ensayos con 10 652 participantes. Los programas de gestión de casos comparados con la atención estándar podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la funcionalidad física después de tres a 24 meses.
• Ingreso hospitalario
La evidencia se basa en cinco ensayos con 2424 participantes. Los programas de gestión de casos comparados con la atención estándar probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en los ingresos hospitalarios después de 12 meses.
• Cambio en los costes
La evidencia se basa en 14 ensayos con 8486 participantes. Los programas de gestión de casos comparados con la atención estándar probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en el cambio en los costes (incluidos los costes de los servicios sanitarios, los costes de la intervención y otros costes como la atención informal) después de seis a 36 meses.
Principales limitaciones de esta revisión
Se tiene poca confianza en la evidencia sobre la mortalidad, el ingreso en residencias de mayores, la calidad de vida, las complicaciones y el cambio en la funcionalidad física, y se tiene una confianza moderada en la evidencia sobre el cambio en la utilización de la asistencia sanitaria y el cambio en los costes. Los aspectos que redujeron la confianza en la evidencia incluyeron la variación importante entre los ensayos en el número de personas incluidas, la definición de vulnerabilidad, el contexto de los programas de gestión de casos, los profesionales sanitarios involucrados y el momento de medición de los desenlaces.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron ensayos hasta el 23 de septiembre de 2022.
Se encontró evidencia incierta con respecto a si la gestión de casos para la atención integral de las personas mayores vulnerables en contextos comunitarios, en comparación con la atención estándar, mejoró los desenlaces de los pacientes y los servicios o redujo los costes. Se necesitan más estudios de investigación para desarrollar una taxonomía clara de los componentes de la intervención, determinar los ingredientes activos que funcionan en las intervenciones de gestión de casos e identificar por qué dichas intervenciones benefician a unas personas y no a otras.
El envejecimiento de la población mundial ha contribuido a aumentar el número de personas vulnerables, lo que tiene repercusiones importantes en el uso de los servicios sanitarios y asistenciales, así como en los costes. La Sociedad Británica de Geriatría define la vulnerabilidad como "un estado de salud característico relacionado con el proceso de envejecimiento en el que varios sistemas corporales pierden gradualmente sus reservas innatas". Esto conduce a una mayor susceptibilidad a los desenlaces adversos, como la reducción de la funcionalidad física, una peor calidad de vida, ingresos hospitalarios y mortalidad. Las intervenciones de gestión de casos realizadas en contextos comunitarios están dirigidas por un profesional sanitario o de asistencia social, con el apoyo de un equipo multidisciplinario, y se centran en la planificación, prestación y coordinación de la asistencia para satisfacer las necesidades de la persona. La gestión de casos es un modelo de atención integral que ha ganado adeptos entre los responsables de políticas sanitarias para mejorar los desenlaces de las poblaciones con alto riesgo de deterioro de la salud y el bienestar. Entre estas poblaciones se encuentran las personas mayores vulnerables, que suelen tener necesidades complejas de asistencia sanitaria y social, pero cuya atención puede estar mal coordinada debido a la fragmentación de los sistemas asistenciales.
Evaluar los efectos de la gestión de casos para la atención integral de personas mayores vulnerables en comparación con la atención habitual.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Health Systems Evidence y PDQ Evidence, así como en bases de datos desde su inicio hasta el 23 de septiembre de 2022. También se realizaron búsquedas en registros clínicos y bases de datos de literatura gris pertinentes, se verificaron las referencias de los ensayos incluidos y las revisiones sistemáticas pertinentes, se realizó la búsqueda de citas de los ensayos incluidos y se estableció contacto con expertos en el tema.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la gestión de casos con la atención estándar en personas de 65 años de edad y más que viven en la comunidad y que son vulnerables.
Se siguieron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane y el Grupo Cochrane para una Práctica y organización sanitaria efectivas (Effective Practice and Organisation of Care Group). Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron 20 ensayos (11 860 participantes), todos ellos realizados en países de ingresos altos. Las intervenciones de gestión de casos en los ensayos incluidos variaron en cuanto a la organización, la prestación, el contexto y los profesionales sanitarios involucrados. La mayoría de los ensayos incluyeron una variedad de profesionales de la asistencia sanitaria y social, incluidos enfermeros profesionales, profesionales sanitarios relacionados, trabajadores sociales, geriatras, médicos, psicólogos y farmacéuticos clínicos. En nueve ensayos, la intervención de gestión de casos fue realizada solo por enfermeros. El seguimiento varió de tres a 36 meses. Se consideró que la mayoría de los ensayos presentaron un riesgo incierto de sesgo de selección y de realización; esta consideración, junto con las medidas indirectas, justificó la disminución de la certeza de la evidencia a baja o moderada.
La gestión de casos en comparación con la atención estándar podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los siguientes desenlaces.
• Mortalidad a los 12 meses de seguimiento (7,0% en el grupo de intervención versus 7,5% en el grupo control; razón de riesgos [RR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,15; I
2
= 11%; 14 ensayos, 9924 participantes; evidencia de certeza baja)
• Cambio del lugar de residencia a una residencia de ancianos a los 12 meses de seguimiento (9,9% en el grupo de intervención versus 13,4
%
en el grupo control; RR 0,73; IC del 95%: 0,53 a 1,01; I
2
= 0%; cuatro ensayos, 1108 participantes; evidencia de certeza baja)
• Calidad de vida en el seguimiento de tres a 24 meses (resultados no agrupados; las diferencias de medias [DM] variaron entre -6,32 puntos [IC del 95%: -11,04 a -1,59] y 6,1 puntos [IC del 95%: -3,92 a 16,12] cuando se informaron; 11 ensayos, 9284 participantes; evidencia de certeza baja)
• Efectos adversos graves a los 12 a 24 meses de seguimiento (resultados no agrupados; dos ensayos, 592 participantes; evidencia de certeza baja)
• Cambio en la funcionalidad física de tres a 24 meses de seguimiento (resultados no agrupados; las DM variaron entre -0,12 puntos [IC del 95%: -0,93 a 0,68] y 3,4 puntos [IC del 95%: -2,35 a 9,15] cuando se informaron; 16 ensayos, 10 652 participantes; evidencia de certeza baja)
La gestión de casos comparada con la atención estándar probablemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en los siguientes desenlaces.
• Utilización de la asistencia sanitaria en términos de ingreso hospitalario a los 12 meses de seguimiento (32,7
%
en el grupo de intervención versus 36,0% en el grupo control; RR 0,91; IC del 95%: 0,79 a 1,05; I
2
= 43%; seis ensayos, 2424 participantes; evidencia de certeza moderada)
• Cambio en los costes a los seis a 36 meses de seguimiento (resultados no agrupados; 14 ensayos, 8486 participantes; evidencia de certeza moderada), que generalmente incluyeron los costes de los servicios sanitarios, los costes de la intervención y otros costes como la atención informal.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.