¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del neumotórax traumático?
El aire que se acumula entre el pulmón y la pared torácica se describe como un neumotórax. El neumotórax puede causar el colapso del pulmón, cambiar la posición del corazón y otras estructuras en el tórax, reducir el flujo de sangre de regreso al corazón y causar un shock que ponga en peligro la vida. Los médicos pueden realizar una toracostomía con sonda - un procedimiento con riesgo de complicaciones como hemorragia, lesión de órganos e infección - para evacuar el aire atrapado. No reconocer un neumotórax (falso negativo (FN)) puede llevar a una insuficiencia cardíaca y pulmonar y a la muerte. Un diagnóstico incorrecto de un neumotórax (falso positivo (FP)) puede llevar a una toracostomía con sonda inapropiada.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Determinar la exactitud de la ecografía torácica (ET) comparada con la radiografía torácica (RT) en el diagnóstico de neumotórax en pacientes con traumatismos en el servicio de urgencias (SU). Los investigadores incluyeron 13 estudios para responder a esta pregunta.
¿Qué se estudió en la revisión?
Se comparó la exactitud diagnóstica de dos pruebas: la ET y la RT. Después, se compararon estas dos pruebas con la tomografía computarizada (TC) o, si era clínicamente necesario, con la toracostomía con sonda como estándar de referencia.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
El análisis incluyó los resultados de 1271 pacientes traumáticos, de los que 410 presentaban un neumotórax traumático.
Los resultados de estos estudios indican que, en teoría, si se utilizara la ET en un grupo de 100 pacientes donde 30 (30%) tienen neumotórax traumático, entonces se estima que 28 tendrían un resultado de ET positivo para el neumotórax (NT) y de éstos (3,6%) se clasificarían incorrectamente como que presentan neumotórax (FP); de los 72 pacientes con un resultado negativo para el neumotórax, tres (4,2%) tendrían en realidad un neumotórax (FN).
En teoría, si se utilizara la RT en un grupo de 100 pacientes en los que 30 (30%) tienen un neumotórax traumático, entonces se estima que 14 tendrían un resultado de RT positivo para el neumotórax (NT), y de estos ninguno (0%) sería clasificado incorrectamente como que presenta neumotórax (FP). De los 86 pacientes con un resultado negativo para el neumotórax, 16 (18,6%) tendrían en realidad un neumotórax (FN).
¿En qué medida son fiables los resultados de los estudios de esta revisión?
Los números que aparecen en los resultados son promedios de todos los estudios de la revisión. Mientras que los resultados de la ET fueron bastante consistentes, los resultados de la RT fueron bastante variados; por lo tanto, no se puede saber con seguridad si la RT produce siempre los mismos resultados. En los estudios incluidos, el diagnóstico de neumotórax traumático se confirmó mediante una TC o una toracostomía con sonda. Aunque hubo algunos problemas en relación a como se realizaron algunos de los estudios, sus resultados no difirieron de los de los estudios más fiables.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Es posible que los resultados no sean representativos de los pacientes en diferentes contextos o con neumotórax de diferentes etiologías. Los estudios incluidos en la revisión se centraron en el diagnóstico de neumotórax traumático en el SU, realizado en tres continentes. La prevalencia media de neumotórax traumático fue del 30% y osciló entre el 21% y el 52%.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los estudios en esta revisión muestran que la ET es más exacta que la RT para diagnosticar el neumotórax en los pacientes con traumatismo en el SU, lo que puede llevar a un tratamiento más oportuno mediante la toracostomía con sonda, reduciendo las complicaciones relacionadas con el neumotórax y mejorando los desenlaces. El riesgo de omisión del diagnóstico con la ET es bajo (4,2% de aquellos cuya ET sugiere que no tienen un neumotórax) lo que sugiere que sólo unos pocos pacientes pueden no recibir inmediatamente una toracostomía con sonda. El riesgo de diagnosticar incorrectamente un neumotórax traumático mediante ET es bajo (3,6% de aquellos cuya ET sugiere que tienen un neumotórax) y puede dar lugar a recibir una toracostomía con sonda innecesaria.
En comparación, el riesgo de omitir un neumotórax traumático con la RT es alto (el 18,6% de aquellos cuya RT sugiere que no tienen un neumotórax), lo que sugiere que un gran número de pacientes puede no recibir inmediatamente una toracostomía con sonda. El riesgo de diagnosticar erróneamente un neumotórax traumático mediante RT es bajo (0% de aquellos cuya ET sugiere que presentan un neumotórax).
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron e incluyeron publicaciones desde 1900 hasta el 10 de abril de 2020.
La exactitud diagnóstica de la ET realizada por médicos no radiólogos de primera línea para el diagnóstico de neumotórax en pacientes con traumatismo en el SU es superior a la de la RT en decúbito supino, independientemente del tipo de traumatismo, el tipo de operador de la ET o el tipo de sonda ecográfica utilizada. Estos hallazgos sugieren que la ET para el diagnóstico del neumotórax traumático podría incorporarse a los protocolos y algoritmos para los traumatismos en los futuros programas de formación médica. Además, la ET puede cambiar de manera positiva el manejo habitual del trauma.
La radiografía de tórax (RT) es un método utilizado durante muchos años para el diagnóstico del neumotórax, pero la ecografía de tórax (ET) puede ser una modalidad más segura, rápida y exacta en pacientes con traumatismos al realizarse al lado de la cama y sin exponer al paciente a la radiación ionizante. Esto puede conducir a un mejor y más rápido tratamiento del neumotórax traumático y a una mayor seguridad del paciente y de los desenlaces clínicos.
Comparar la exactitud diagnóstica de la ecografía torácica (ET) de los médicos no radiólogos de primera línea con la de la radiografía torácica (RT) para el diagnóstico de neumotórax en pacientes con traumatismos en el servicio de urgencias (SU).
Investigar los efectos de las posibles fuentes de heterogeneidad, como el tipo de operador de la ET (médicos no radiólogos de primera línea), el tipo de trauma (contundente vs penetrante), y el tipo de sonda ecográfica en la exactitud de la prueba.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos electrónicas desde su creación hasta el 10 de abril de 2020: Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Plus, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Web of Science Core Collection y Clinicaltrials.gov. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos y revisiones incluidos, recuperados mediante búsqueda electrónica. Se realizó una búsqueda de citas de los artículos relevantes en Google Scholar y se revisaron los "Artículos relacionados" en PubMed.
Se incluyeron estudios de exactitud comparativos emparejados prospectivos que comparaban la ET realizada por médicos no radiólogos de primera línea con la RT en decúbito supino en pacientes con traumatismo en el servicio de urgencias (SU) que se sospechaba que tenían neumotórax, y con la tomografía computarizada (TC) del tórax o la toracostomía con sonda como estándar de referencia.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio incluido mediante un formulario de extracción de datos. Se incluyeron los estudios que utilizan a los pacientes como unidad de análisis en el análisis principal y se incluyeron los que utilizan campos pulmonares en el análisis secundario. Se realizaron metanálisis utilizando un modelo bivariado para estimar y comparar las sensibilidades y especificidades resumen.
Se incluyeron 13 estudios, de los cuales nueve (410 pacientes con neumotórax traumático de 1271 pacientes) utilizaron pacientes como unidad de análisis; por lo tanto, se incluyeron en el análisis primario. Los cuatro estudios restantes utilizaron el campo pulmonar como unidad de análisis y se incluyeron en el análisis secundario. Se consideró que todos los estudios tenían un riesgo alto o poco claro de sesgo en uno o más dominios, y que la mayoría de los estudios (11/13, 85%) tenían un riesgo alto o poco claro de sesgo en el dominio de selección de pacientes. Hubo una heterogeneidad significativa en la sensibilidad de la RT en decúbito supino entre los estudios incluidos.
En el análisis primario, la sensibilidad y la especificidad resumen de la ET fueron 0,91 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,85 a 0,94) y 0,99 (IC del 95%: 0,97 a 1,00); y la sensibilidad y la especificidad resumen de la RT en decúbito supino fueron 0,47 (IC del 95%: 0,31 a 0,63) y 1,00 (IC del 95%: 0,97 a 1,00). Hubo una diferencia significativa en la sensibilidad de la ET en comparación con la RT con una diferencia absoluta en la sensibilidad de 0,44 (IC del 95%: 0,27 a 0,61; P < 0,001). Por el contrario, ET y RT tenían especificidades similares: comparando ET con RT, la diferencia absoluta de especificidad era -0,007 (IC del 95%: -0,018 a 0,005, P = 0,35). Los resultados implican que en una cohorte hipotética de 100 pacientes, si 30 pacientes tienen neumotórax traumático (es decir, una prevalencia del 30%), la ET omitiría tres casos (IC del 95%: 2 a 4) (falsos negativos) y sobrediagnosticaría uno (IC del 95%: 0 a 2) de los que no tienen neumotórax (falsos positivos); mientras que la RT omitiría 16 casos (IC del 95%: 11 a 21) con un sobrediagnóstico de cero (IC del 95%: 0 a 2) de los que no tienen neumotórax.
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