Mensajes clave
• La enfermedad de Pompe de aparición tardía (LOPD) es una enfermedad poco frecuente que provoca un mayor malestar con el paso del tiempo. La terapia de reemplazo enzimático (TRE) puede ayudar a frenar la progresión de la enfermedad.
• La alglucosidasa alfa (un tipo de TRE) probablemente mejora algunos aspectos de la progresión de la enfermedad en personas con enfermedad de Pompe de aparición tardía (LOPD), en comparación con el placebo (un medicamento inactivo o "simulado").
• Los estudios futuros deberán monitorizar a los participantes durante tantos años como sea posible para comprender mejor los efectos a largo plazo de los tratamientos.
¿Qué es la enfermedad de Pompe de aparición tardía (LOPD)?
La LOPD es un trastorno hereditario poco frecuente que provoca debilidad muscular, dificultades respiratorias y reducción de la esperanza de vida. Está causada por una deficiencia de la enzima alfa glucosidasa ácida (GAA). Las enzimas son proteínas que ayudan a acelerar las reacciones químicas en el organismo. Son esenciales para la respiración, la digestión de los alimentos, la función muscular y muchos otros procesos. Las personas de cualquier edad pueden empezar a tener síntomas de LOPD. Las personas con LOPD conservan cierta actividad enzimática residual, lo que significa que las enzimas producidas por su organismo siguen realizando parte del trabajo que se espera de ellas.
¿Cómo se trata la LOPD?
La LOPD se trata administrando una enzima de remplazo llamada "alglucosidasa alfa ácida humana recombinante" mediante infusión en vena. Se han aprobado dos tipos de esta terapia de remplazo enzimático (TRE) (alglucosidasa alfa y avalglucosidasa alfa). Existe un tercer tratamiento, cipaglucosidasa alfa con miglustat, que los reguladores de medicamentos aún no han aprobado. El objetivo de la TRE es frenar la progresión de la enfermedad.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso determinar si la TRE era mejor o peor que ninguna TRE o la TRE junto con otros medicamentos, en términos de:
• movilidad, medida por la distancia recorrida durante seis minutos por la persona (6MWT por sus siglas en inglés);
• problemas respiratorios, que se evalúan midiendo la cantidad máxima de aire que la persona puede expulsar de sus pulmones (capacidad vital forzada o CVF);
• efectos secundarios;
• calidad de vida (CdV).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan una TRE con un placebo, o una TRE con otra diferente. Se resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó en función de factores como las metodologías y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis estudios con un total de 358 personas, cada uno con una comparación de TRE diferente. El ensayo más largo duró 78 semanas. Solo un ensayo comparó una TRE sola (alglucosidasa alfa) con placebo; los demás compararon las diferentes combinaciones de TRE que se resumen a continuación. Las compañías farmacéuticas financiaron cuatro de los estudios; el organismo regulador de medicamentos en EE. UU. financió un estudio; y se desconoce la fuente de financiación del sexto estudio.
Resultados clave
Ninguno de los estudios evaluó dos de los desenlaces de interés de la revisión: la necesidad de asistencia respiratoria y el uso de silla de ruedas o andador.
Alglucosidasa alfa frente a placebo : en comparación con placebo, la alglucosidasa alfa probablemente mejora los resultados del 6MWT y la CVF. Podría suponer una diferencia mínima o nula en la CdV, el riesgo de reacciones alérgicas y el número de efectos secundarios.
Alglucosidasa alfa con clenbuterol frente a alglucosidasa alfa con placebo : no está claro si esta TRE más clenbuterol (un broncodilatador, o medicamento para ayudar a respirar) mejora los resultados de la distancia recorrida durante seis minutos y la CVF en comparación con la misma TRE más un placebo. Este estudio no informó sobre la CdV ni sobre los efectos secundarios.
Alglucosidasa alfa con albuterol frente a alglucosidasa alfa con placebo : existen muchas dudas sobre si esta TRE más albuterol (un broncodilatador) mejora los resultados de la distancia recorrida durante seis minutos o la CVF, o aumenta el riesgo de efectos secundarios en comparación con la misma TRE más placebo.
VAL-1221 frente a alglucosidasa alfa : existen muchas dudas sobre los efectos de VAL-1221 (una TRE experimental) en la distancia recorrida durante seis minutos y los efectos secundarios en comparación con la TRE estándar administrada a personas con LOPD.
Cipaglucosidasa alfa más miglustat frente a alglucosidasa alfa más placebo : la cipaglucosidasa alfa más miglustat podría no suponer ninguna diferencia en la distancia recorrida durante seis minutos, pero probablemente mejore la CVF en comparación con alglucosidasa alfa más placebo (aunque no hubo diferencias entre los dos tratamientos en una segunda medida de la función pulmonar). Podría no influir en la CdV, el riesgo de reacciones alérgicas ni el número de efectos secundarios.
Avalglucosidasa alfa frente a alglucosidasa alfa : la avalglucosidasa alfa probablemente mejore los resultados de la distancia recorrida durante seis minutos en comparación con la alglucosidasa alfa, pero probablemente no suponga ninguna diferencia en la CVF. Podría haber poca o ninguna diferencia entre los dos tratamientos en términos de CdV, riesgo de reacciones alérgicas o número de efectos secundarios.
¿Cuáles son las limitaciones del evidencia?
Solo un estudio comparó la TRE con ningún tratamiento (placebo). También preocupó que algunas personas abandonaran los estudios e influyeran en los resultados. Se piensa que, en algunos casos, solo se informaron algunos resultados y faltaron otros. Los resultados informados presentaron a menudo grandes variaciones, lo que dificultó determinar si existía un verdadero efecto del tratamiento.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 21 de abril de 2022.
Un ensayo comparó el efecto de la TRE con placebo en la LOPD, y mostró que la alglucosidasa alfa probablemente mejora la distancia del 6MWT y la función respiratoria (ambos con evidencia de certeza moderada). La avalglucosidasa alfa probablemente mejora la distancia del 6MWT en comparación con la alglucosidasa alfa (evidencia de certeza moderada). La cipaglucosidasa más miglustat probablemente mejora la CVF en comparación con la alglucosidasa alfa más placebo (evidencia de certeza moderada). Otros ensayos estudiaron el efecto del clenbuterol y el albuterol como complementos de la alglucosidasa alfa, con escasa o ninguna evidencia de beneficio. No se observó un aumento sustancial de los eventos adversos con todas las TRE.
El impacto de la TRE sobre algunos desenlaces todavía no está claro, y se necesitan ECA más largos para generar información relevante debido a la naturaleza progresiva de la LOPD. Otros recursos alternativos, como los registros posteriores a la comercialización, podrían recoger parte de esta información.
La enfermedad de Pompe está causada por una deficiencia de la enzima alfa glucosidasa ácida (GAA). Las personas con la enfermedad de Pompe de aparición infantil tienen una deficiencia enzimática completa o casi completa; las personas con la enfermedad de Pompe de aparición tardía (LOPD, por sus siglas en inglés) conservan cierta actividad enzimática residual. La deficiencia de GAA se trata con una infusión intravenosa de alglucosidasa alfa ácida humana recombinante, una terapia de remplazo enzimático (TRE). La alglucosidasa alfa y la avalglucosidasa alfa son tratamientos aprobados, pero la cipaglucosidasa alfa con miglustat aún no está aprobada.
Evaluar los efectos de las terapias de remplazo enzimático en personas con enfermedad de Pompe de aparición tardía.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados de Errores congénitos del metabolismo (Cochrane Inborn Errors of Metabolism Trials Register), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos. También se realizaron búsquedas en MEDLINE OvidSP, registros de ensayos clínicos y listas de referencias de artículos y revisiones pertinentes.
Fecha de la última búsqueda: 21 de abril de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de TRE en personas con LOPD de cualquier edad.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia (mediante el método GRADE). Los desacuerdos se resolvieron mediante debate y consulta a un tercer autor.
Se incluyeron seis ensayos (358 participantes asignados al azar) con una duración de 12 a 78 semanas. Un único ensayo informó sobre cada una de las comparaciones enumeradas a continuación. Ninguno de los ensayos incluidos evaluó dos de los desenlaces secundarios: la necesidad de asistencia respiratoria y el uso de un andador o una silla de ruedas. La certeza de la evidencia se disminuyó con mayor frecuencia debido al sesgo de informe selectivo.
Alglucosidasa alfa versus placebo (90 participantes)
Después de 78 semanas, la alglucosidasa alfa probablemente mejora la distancia recorrida en la prueba de marcha durante seis minutos (6MWT por sus siglas en inglés) en comparación con placebo (diferencia de medias [DM] 30,95 metros; intervalo de confianza [IC] del 95%: 7,98 a 53,92; evidencia de certeza moderada) y probablemente mejora la función respiratoria, medida como el cambio en el porcentaje (%) previsto de la capacidad vital forzada (CVF) (DM 3,55; IC del 95%: 1,46 a 5,64; evidencia de certeza moderada).
Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en la aparición de reacciones a la infusión (razón de riesgos [RR] 1,21; IC del 95%: 0,57 a 2,61; evidencia de certeza baja), la puntuación del componente físico de la calidad de vida (DM -1,36 puntos; IC del 95%: -5,59 a 2,87; evidencia de certeza baja) o los eventos adversos (RR 0,94; IC del 95%: 0,64 a 1,39; evidencia de certeza baja).
Alglucosidasa alfa más clenbuterol versus alglucosidasa alfa más placebo (13 participantes)
Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la alglucosidasa alfa más clenbuterol en comparación con la alglucosidasa alfa más placebo sobre: el cambio en la distancia del 6MWT después de 52 semanas (DM 34,55 metros; IC del 95%: 10,11 a 79,21; evidencia de certeza muy baja) y el cambio en el % previsto de la CVF (DM -13,51%; IC del 95%: -32,44 a 5,41; evidencia de certeza muy baja).
Este estudio no midió las reacciones a la infusión, la calidad de vida ni los eventos adversos.
Alglucosidasa alfa más albuterol versus alglucosidasa alfa más placebo (13 participantes)
Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la alglucosidasa alfa más albuterol en comparación con la alglucosidasa alfa más placebo sobre: el cambio en la distancia del 6MWT después de 52 semanas (DM 30,00 metros; IC del 95%: 0,55 a 59,45; evidencia de certeza muy baja), cambio en el % previsto de la CVF (DM -4,30%; IC del 95%: -14,87 a 6,27; evidencia de certeza muy baja) y el riesgo de eventos adversos (RR 0,67; IC del 95%: 0,38 a 1,18; evidencia de certeza muy baja).
Este estudio no midió las reacciones a la infusión ni la calidad de vida.
VAL-1221 versus alglucosidasa alfa (12 participantes)
No se dispuso de información suficiente sobre este ensayo para generar estimaciones de los efectos medidos al año o más tarde. En comparación con la alglucosidasa alfa, VAL-1221 podría aumentar o reducir las reacciones asociadas a la infusión a los tres meses, pero la evidencia es muy incierta (RR 2,80; IC del 95%: 0,18 a 42,80).
Este estudio no midió la calidad de vida ni los eventos adversos.
Cipaglucosidasa alfa más miglustat versus alglucosidasa alfa más placebo (125 participantes)
En comparación con la alglucosidasa alfa más placebo, la cipaglucosidasa alfa más miglustat podría suponer poca o ninguna diferencia en: la distancia del 6MWT a las 52 semanas (DM 13,60 metros; IC del 95%: -2,26 a 29,46); las reacciones a la infusión (RR 0,94; IC del 95%: 0,49 a 1,80); las puntuaciones de calidad de vida para la función física (DM 1,70; IC del 95%: -2,13 a 5,53) y la fatiga (DM -0,30; IC del 95%: -2,76 a 2,16); así como en los efectos adversos potencialmente relacionados con el tratamiento (RR 0,83; IC del 95%: 0,49 a 1,40) (todos con evidencia de certeza baja).
Es probable que la cipaglucosidasa alfa más miglustat mejore el % previsto de CVF en comparación con la alglucosidasa alfa más placebo (DM 3,10%; IC del 95%: 1,04 a 5,16; evidencia de certeza moderada); sin embargo, es posible que produzca poco o ningún cambio en el % previsto de la presión inspiratoria nasal (DM -0,06%; IC del 95%: -8,91 a 7,71; evidencia de certeza baja).
Avalglucosidasa alfa versus alglucosidasa alfa (100 participantes)
Después de 49 semanas, la avalglucosidasa alfa probablemente mejora la distancia del 6MWT en comparación con la alglucosidasa alfa (DM 30,02 metros; IC del 95%: 1,84 a 58,20; evidencia de certeza moderada).
La avalglucosidasa alfa probablemente produce poca o ninguna diferencia en el % previsto de la CVF en comparación con la alglucosidasa alfa (DM 2,43%; IC del 95%: -0,08 a 4,94; evidencia de certeza moderada). La avalglucosidasa alfa podría suponer una diferencia escasa o nula en las reacciones a la infusión (RR 0,78; IC del 95%: 0,42 a 1,45), la calidad de vida (DM 0,77; IC del 95%: -2,09 a 3,63) o los eventos adversos relacionados con el tratamiento (RR 0,92; IC del 95%: 0,61 a 1,40), todos con evidencia de certeza baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.