Comparación de la anestesia paravertebral con la anestesia general para la cirugía por cáncer de mama

¿Cuál es el problema?

El cáncer de mama es uno de los más frecuentes en las mujeres. La extirpación quirúrgica del tumor es el tratamiento principal; sin embargo, se puede producir una diseminación de las células cancerosas debido a la manipulación del tumor durante la cirugía. La respuesta del organismo a la cirugía (respuesta al estrés o liberación de hormonas y mediadores), así como los medicamentos utilizados para producir la anestesia general (pérdida completa de la conciencia), como los opiáceos y los anestésicos inhalatorios, también pueden deprimir la inmunidad y favorecer la supervivencia de las células cancerosas.

La anestesia paravertebral actúa adormeciendo los nervios de un lado del cuerpo y puede permitir que la cirugía se realice sin anestesia general. El participante ligeramente sedado puede comunicar el dolor, el frío, la sed o el hambre durante o después de la cirugía, lo que permite un tratamiento oportuno. Lo anterior, combinado con el alivio del dolor producido por la anestesia paravertebral, tiene el potencial de mejorar la inmunidad, reducir el estrés quirúrgico y mejorar la calidad de vida y la supervivencia sin cáncer.

Pregunta de la revisión

Se recopilaron y analizaron los datos de todos los estudios pertinentes para determinar si la anestesia paravertebral proporcionaría una mejor calidad de recuperación y alivio del dolor en reposo y en movimiento, y para determinar si la anestesia paravertebral tendría algún efecto sobre la mortalidad, en comparación con la anestesia general.

Características de los estudios

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados en los que las participantes de un grupo recibieron anestesia paravertebral con o sin sedación y las participantes del otro grupo recibieron anestesia general durante la cirugía por cáncer de mama. No se incluyeron los estudios en los que se administró anestesia paravertebral además de anestesia general y luego se comparó con el uso de anestesia general.

Resultados clave

Se incluyeron nueve estudios con 614 participantes. Cuatro estudios se realizaron en Europa, tres en Asia y uno en África y otro en Norteamérica. Todos los estudios se realizaron en hospitales universitarios sin financiación externa.

Al revisar la evidencia sobre la calidad de la recuperación, estos estudios informaron varios desenlaces. Se encontró que la anestesia paravertebral:

- podría reducir el uso de analgésicos en las 24 horas posoperatorias (61 por 1000 frente a 480 por 1000 en el grupo de anestesia general);

- probablemente reduce la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios (72 por 1000 frente a 340 por 1000 en el grupo de anestesia general);

- probablemente reduce el dolor a las dos horas (en 2,95 puntos en una escala de 0 a 10 puntos) y podría reducir el dolor a las 24 horas en reposo (0,21 puntos en una escala de 0 a 10 puntos) en comparación con la anestesia general; y

- podría reducir el dolor al movimiento a las seis horas y a las 24 horas posoperatorias (a las seis horas en 2,57 puntos; a las 24 horas en 2,12 puntos en una escala de 0 a 10) en comparación con la anestesia general.

Ningún estudio informó sobre la muerte con cada técnica anestésica. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la supervivencia sin enfermedad, el dolor crónico o la calidad de vida después de la cirugía por cáncer de mama, probablemente porque estos desenlaces no estaban previstos o planificados.

La notificación de episodios adversos con el bloqueo paravertebral fue poco frecuente. De las 290 participantes que recibieron anestesia paravertebral, dos presentaron propagación epidural, cuatro tuvieron una hemorragia leve y una sufrió una punción pleural. Diecisiete de las 240 participantes desarrollaron el síndrome de Horner. Todos los episodios adversos fueron autolimitados y se resolvieron sin tratamiento.

Calidad de la evidencia

La mayoría de la evidencia se consideró de certeza moderada, lo que significa que existe una confianza moderada en el resultado informado. En algunos casos, la evidencia se consideró de certeza baja, lo que significa que la confianza en el resultado informado es limitada.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de certeza moderada muestra que la anestesia paravertebral probablemente reduce las NVPO, la estancia hospitalaria, el dolor posoperatorio (a las dos horas) y el tiempo hasta la deambulación, y da lugar a una mayor satisfacción del paciente en el primer día posoperatorio en comparación con la anestesia general. La anestesia paravertebral también podría reducir el uso de analgésicos posoperatorios y el dolor posoperatorio a las seis y 24 horas en reposo y en movimiento, según evidencia de certeza baja. Sin embargo, se necesitan ECA que utilicen cuestionarios validados para confirmar estos resultados. Los eventos adversos observados con la anestesia paravertebral son poco frecuentes.

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Antecedentes: 

El cáncer de mama es uno de los más frecuentes entre las mujeres. La extirpación quirúrgica del cáncer es el pilar del tratamiento; sin embargo, la manipulación del tumor durante la cirugía puede causar la diseminación microscópica de las células tumorales y la recidiva de la enfermedad. La respuesta hormonal del cuerpo a la cirugía (respuesta al estrés) y la anestesia general pueden suprimir la inmunidad, lo que favorece la diseminación del tumor. La anestesia paravertebral adormece el lugar de la cirugía, proporciona una buena analgesia y atenúa la respuesta al estrés, minimizando la necesidad de anestesia general.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la anestesia paravertebral con o sin sedación en comparación con la anestesia general en mujeres sometidas a cirugía por cáncer de mama, con desenlaces importantes de calidad de la recuperación, dolor posoperatorio en reposo y mortalidad.

Métodos de búsqueda: 

El 6 de abril de 2020, se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de mama (Cochrane Breast Cancer Group [CBCG]); en CENTRAL (último número), en la Biblioteca Cochrane; en MEDLINE (a través de OvidSP); en Embase (a través de OvidSP); en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS); y en ClinicalTrials.gov de todos los ensayos registrados prospectivamente y en curso.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en mujeres adultas sometidas a cirugía por cáncer de mama en los que se comparó la anestesia paravertebral con o sin sedación con la anestesia general. No se incluyeron los estudios en los que la anestesia paravertebral se administró como complemento de la anestesia general y luego se comparó con el uso de la anestesia general.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los detalles de los métodos de los ensayos y los datos de los desenlaces de los ensayos elegibles. Cuando los datos se pudieron agrupar, los análisis se realizaron por intención de tratar, y se utilizó el modelo de efectos aleatorios si había heterogeneidad. Cuando los datos no se pudieron agrupar, se aplicó el método de síntesis sin metanálisis (SWiM). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para cada desenlace.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron nueve estudios (614 participantes). Todos eran ECA de diseño paralelo, en los que las pacientes de más de 18 años se sometieron a una cirugía por cáncer de mama bajo anestesia paravertebral o anestesia general.

Ninguno de los estudios evaluó la calidad de la recuperación en los tres primeros días posoperatorios mediante un cuestionario validado; la mayoría evaluó los factores que afectan la calidad de la recuperación, como el uso posoperatorio de analgésicos, las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO), la estancia hospitalaria, la deambulación y la satisfacción de la paciente.

La anestesia paravertebral podría reducir la necesidad de analgésicos en las 24 horas posoperatorias (odds ratio [OR] 0,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 0,34; cinco estudios, 305 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con la anestesia general. La heterogeneidad (I² = 70%) se atribuyó a la dosis fija de opiáceos y analgésicos no esteroideos administrada en el posoperatorio en un estudio (70 participantes), lo que enmascaró una diferencia en las necesidades analgésicas entre los grupos.

La anestesia paravertebral probablemente reduce la incidencia de NVPO (OR 0,16; IC del 95%: 0,08 a 0,30; seis estudios, 324 participantes; evidencia de certeza moderada), probablemente da lugar a una estancia hospitalaria más corta (diferencia de medias [DM] -79,39 minutos; IC del 95%: -107,38 a -51.40; tres estudios, 174 participantes; evidencia de certeza moderada), y probablemente reduce el tiempo hasta la deambulación en comparación con la anestesia general (análisis SWiM): los porcentajes indican el recuento de votos basado en la dirección del efecto (100%; IC del 95%: 51,01% a 100%; p = 0,125; cuatro estudios, 375 participantes; evidencia de certeza moderada).

La anestesia paravertebral probablemente da lugar a una mayor satisfacción del paciente (DM 5,52 puntos; IC del 95%: 1,30 a 9,75; tres estudios, 129 participantes; evidencia de certeza moderada) en una escala de 0 a 100 a las 24 horas postoperatorias en comparación con la anestesia general.

El dolor posoperatorio en reposo y en movimiento se evaluó a las dos, seis y 24 horas posoperatorias en una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10. Cuatro estudios (224 participantes) encontraron que la anestesia paravertebral, en comparación con la anestesia general, probablemente redujo el dolor a las dos horas posoperatorias (DM -2,95; IC del 95%: -3,37 a -2,54; evidencia de certeza moderada). Cinco estudios (324 participantes) encontraron que la anestesia paravertebral podría reducir el dolor en reposo a las seis horas posoperatorias (DM -1,54; IC del 95%: -3,20 a 0,11; evidencia de certeza baja). Cinco estudios (278 participantes) encontraron que la anestesia paravertebral podría reducir el dolor en reposo a las 24 horas posoperatorias (DM -1,19; IC del 95%: -2,27 a -0,10; evidencia de certeza baja). Las diferencias en los métodos de dos estudios (119 participantes) y el agregado de clonidina al anestésico local en dos estudios (109 participantes), respectivamente, contribuyeron a la heterogeneidad (I² = 96%) observada en estos dos desenlaces.

Dos estudios (130 participantes) encontraron que la anestesia paravertebral podría reducir el dolor al movimiento a las seis horas (DM -2,57; IC del 95%: -3,97 a -1,17) y a las 24 horas (DM -2,12; IC del 95%: -4,80 a 0,55; evidencia de certeza baja). Se observó heterogeneidad (I² = 96%) en ambos desenlaces y se podría deber a diferencias metodológicas entre los estudios.

Ninguno de los estudios informó sobre la mortalidad relacionada con la técnica anestésica. Ocho estudios (574 participantes) evaluaron desenlaces adversos con la anestesia paravertebral: propagación epidural (0,7%), hemorragia leve (1,4%), punción pleural no asociada con neumotórax (0,3%) y síndrome de Horner (7,1%). Estas complicaciones fueron autolimitadas y se resolvieron sin tratamiento.

No se dispone de datos sobre la supervivencia sin enfermedad, el dolor crónico ni la calidad de vida.

No fue posible cegar al personal ni a las participantes de ningún estudio, ya que se comparó una técnica de anestesia regional con la anestesia general. El riesgo de sesgo se consideró importante, ya que siete estudios tuvieron problemas de sesgo de selección y tres de sesgo de detección.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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