¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si la duración del tratamiento antituberculoso (TAT) para las personas con tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos diagnosticada recientemente puede acortarse a menos de seis meses. Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron cinco estudios relevantes.
Mensajes clave
Los regímenes de TAT acortados probablemente logran poca o ninguna diferencia en la muerte, el fracaso del tratamiento o los eventos adversos graves en comparación con los regímenes de TAT de seis meses, aunque probablemente aumentan la recaída de la tuberculosis. Hay seis ensayos grandes en curso que están estudiando esta cuestión.
¿Qué se estudió en la revisión?
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, y la tuberculosis que afecta los pulmones (tuberculosis pulmonar) es la presentación más frecuente de la tuberculosis en adultos. La tuberculosis es un problema importante de salud pública en todo el mundo y, entre las enfermedades infecciosas, es la causa principal de muerte.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar actualmente reciben tratamiento durante seis meses con una combinación de fármacos que incluyen isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante dos meses, seguido de isoniazida y rifampicina (con o sin etambutol) durante cuatro meses. Muchos pacientes no terminan el tratamiento o toman los fármacos de manera irregular debido a la duración larga del tratamiento o a los efectos secundarios de los fármacos. El tratamiento incompleto o irregular puede dar lugar al fracaso del tratamiento y puede aumentar la recaída de la enfermedad. Este tratamiento también puede dar lugar a resistencia a los fármacos. Si las combinaciones de medicamentos más nuevas administradas durante menos de seis meses presentan las misma efectividad y seguridad que los regímenes de TAT de seis meses recomendados actualmente, es posible que más pacientes se adhieran y completen el tratamiento. Este hecho podría ayudar a reducir la resistencia a los fármacos y podría ayudar a detener la infección por tuberculosis a nivel mundial.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los cinco ensayos incluidos estudiaron a 5825 adultos con tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos recién diagnosticada de 14 países con alta transmisión de tuberculosis de Asia, África y América Latina. Tres ensayos incluyeron a 572 pacientes con pruebas positivas, pero todos excluyeron a los pacientes con otras afecciones comórbidas graves y a los pacientes con diabetes mellitus. Este hecho redujo la aplicabilidad de los resultados de los estudios. Todos fueron financiados por el gobierno o por agencias internacionales.
Cuatro estudios reemplazaron la isoniazida o el etambutol con moxifloxacina o gatifloxacina en regímenes de TAT de cuatro meses. El seguimiento se realizó durante 12 a 24 meses después de la finalización del tratamiento. En un estudio en curso, la moxifloxacina se agregó al TAT de cuatro meses, pero los autores del estudio solo proporcionaron resultados provisionales.
Cuando se comparan los regímenes de TAT de cuatro meses con los regímenes estándar de TAT de seis meses, esta revisión muestra lo siguiente:
- La recaída probablemente aumenta después de un tratamiento exitoso (evidencia de certeza moderada).
- La muerte por cualquier causa, el fracaso del tratamiento y los eventos adversos graves probablemente presentan poca o ninguna diferencia (evidencia de certeza moderada).
- La resistencia a los fármacos puede no aumentar con los regímenes de cuatro meses que contienen moxifloxacina (evidencia de certeza baja), aunque no se conoce si lo anterior se aplica a los regímenes que contienen gatifloxacina (evidencia de certeza muy baja).
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron los estudios disponibles hasta el 10 de julio 2019.
La evidencia hasta la fecha no apoya el uso de regímenes acortados de TAT en adultos con tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos recién diagnosticada. Los regímenes de TAT de cuatro meses que reemplazan el etambutol con moxifloxacina o gatifloxacina, o la isoniazida con moxifloxacina, aumentan de forma considerable la recaída en comparación con los regímenes estándar de TAT de seis meses, aunque el éxito del tratamiento y los eventos adversos graves presentan poca o ninguna diferencia. Los resultados de seis ensayos grandes en curso ayudarán a informar las decisiones sobre si los regímenes de TAT acortados pueden reemplazar los regímenes estándar de TAT de seis meses.
La tuberculosis causa más muertes que cualquier otra enfermedad infecciosa en el mundo, siendo la tuberculosis pulmonar la forma más común. El tratamiento estándar de primera línea para la tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos durante seis meses incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE) durante dos meses, seguido de HRE (en áreas de alta resistencia a los fármacos contra la tuberculosis) o HR, durante una fase de continuación de cuatro meses. Muchos pacientes no completan este curso completo. Los regímenes de tratamiento acortados que presentan la misma efectividad y seguridad podrían mejorar el éxito del tratamiento.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los regímenes de tratamiento acortados versus régimen de tratamiento estándar de seis meses para los individuos con tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 10 de julio 2019: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), la Cochrane Library; MEDLINE (PubMed); Embase; la Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS); Science Citation Index-Expanded; Indian Medlars Center; y la South Asian Database of Controlled Clinical Trials. También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ClinicalTrials.gov, la Clinical Trials Unit of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, la UK Medical Research Council Clinical Trials Unit, y el Clinical Trials Registry India. Se verificaron las listas de referencias de los artículos identificados para encontrar estudios adicionales pertinentes.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que compararan regímenes de menor duración (menos de seis meses) versus el régimen estándar de seis meses para pacientes de todas las edades, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, que habían sido diagnosticados recientemente con tuberculosis pulmonar por medio de un cultivo de esputo o una GeneXpert positiva, y con tuberculosis sensible a los fármacos presunta o comprobada. El resultado primario de interés fue la recaída dentro de los dos años posteriores a la finalización del tratamiento antituberculoso (TAT).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Para los resultados dicotómicos, se utilizaron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue apropiado, se agruparon los datos de los ensayos incluidos en los metanálisis. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se incluyeron cinco ensayos aleatorizados que comparaban regímenes de TAT de cuatro meses que contenían fluoroquinolona versus regímenes estándar de TAT de seis meses y que habían reclutado a 5825 adultos con tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos recién diagnosticada de 14 países con alta transmisión de tuberculosis de Asia, África y América Latina. Tres eran ensayos multinacionales que incluían a un total de 572 pacientes con pruebas positivas para el VIH. Estos ensayos excluyeron a los niños, a las mujeres embarazadas o que amamantaban, a los pacientes con afecciones comórbidas graves y a los pacientes con diabetes mellitus. Cuatro ensayos tenían brazos de tratamiento múltiples.
La moxifloxacina reemplazó el etambutol en los regímenes estándar de TAT de cuatro meses, administrados una vez al día o tres veces por semana en dos ensayos; la moxifloxacina reemplazó la isoniazida en los regímenes de TAT de cuatro meses en dos ensayos, se administró una vez al día en un ensayo y se administró con rifapentina en lugar de rifampicina una vez al día durante dos meses y dos veces por semana durante dos meses en un ensayo. La moxifloxacina se agregó a los fármacos del TAT estándar durante tres a cuatro meses en un ensayo en curso que informó resultados provisionales. La gatifloxacina reemplazó el etambutol en los regímenes estándar de TAT administrados diariamente o tres veces por semana durante cuatro meses en dos ensayos. El seguimiento varió de 12 a 24 meses después de la finalización del tratamiento para la mayoría de los participantes.
Regímenes de TAT de cuatro meses que contienen moxifloxacina
Los regímenes de TAT de cuatro meses que contienen moxifloxacina que reemplazaron el etambutol o la isoniazida probablemente aumentaron las proporciones que experimentaron la recaída después del tratamiento exitoso en comparación con los regímenes de TAT estándar (RR 3,56; IC del 95%: 2,37 a 5,37; 2265 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza moderada). Para la muerte por cualquier causa, probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre los dos regímenes (2760 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza moderada). El fracaso del tratamiento fue poco frecuente, y probablemente hubo poca o ninguna diferencia en las proporciones que presentaron el fracaso del tratamiento entre los regímenes de TAT (2282 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza moderada). Ninguno de los participantes que recibieron regímenes que contenían moxifloxacina desarrolló resistencia a la rifampicina, y es posible que estos regímenes no aumenten el riesgo de resistencia adquirida (2282 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos graves probablemente presentaron poco o ninguna diferencia con los regímenes de cuatro meses que contenían moxifloxacina que reemplazaron el etambutol o la isoniazida, y con los regímenes de tres a cuatro meses que aumentaron el TAT estándar con moxifloxacina, en comparación con los regímenes estándar de TAT de seis meses (3548 participantes, cuatro ensayos; evidencia de certeza moderada).
Regímenes de TAT de cuatro meses que contienen gatifloxacina
Los regímenes de TAT de cuatro meses con gatifloxacina que reemplazaron el etambutol probablemente aumentaron la recaída en comparación con los regímenes estándar de TAT de seis meses en adultos con tuberculosis pulmonar sensible a los fármacos (RR 2,11; IC del 95%: 1,56 a 2,84; 1633 participantes, dos ensayos; evidencia de certeza moderada). El régimen de cuatro meses probablemente logró poca o ninguna diferencia en la muerte en comparación con el régimen de seis meses (1886 participantes, dos ensayos; evidencia de certeza moderada). El fracaso del tratamiento fue poco frecuente y probablemente presentó poca o ninguna diferencia entre los regímenes de cuatro y seis meses (1657 participantes, dos ensayos; evidencia de certeza moderada). No se detectó resistencia adquirida a la isoniazida ni a la rifampicina en los que recibieron el régimen de TAT acortado que contiene gatifloxacina, pero no se sabe si la resistencia adquirida al fármaco difiere con relación a los regímenes de cuatro y seis meses (429 participantes, un ensayo; evidencia de certeza muy baja). Los eventos adversos graves probablemente no fueron diferentes con ninguno de los dos regímenes (1993 participantes, dos ensayos; evidencia de certeza moderada).
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