¿Cuál es el objetivo de la revisión?
Se buscó averiguar qué estudios de diagnóstico por imagen son mejores para identificar la diseminación de la enfermedad en los pacientes con un primer diagnóstico de melanoma (estadiaje primario) y en los pacientes con posible recidiva de melanoma (reestadiaje). Se examinó la evidencia de la ecografía, TC, RM y TEP-TC y se incluyeron 39 estudios para responder a estas preguntas.
¿Por qué son importantes los estudios de diagnóstico por imagen para el melanoma?
El melanoma es una de las formas más agresivas de cáncer de piel, con la posibilidad de que las metástasis (células cancerosas) se propaguen a los ganglios linfáticos y otros órganos del cuerpo. Para asegurarse de que los pacientes con melanoma reciban el tratamiento más apropiado y efectivo, es importante identificar si la enfermedad se ha propagado y a qué zonas. Esto se llama "estadiaje de la enfermedad". El estadiaje se realiza para determinar si un melanoma se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o a los ganglios linfáticos cercanos al melanoma original, y si se ha diseminado a los ganglios linfáticos de otras partes del cuerpo o a órganos como el hígado o el cerebro (metástasis a distancia). Los estudios de diagnóstico por imagen son herramientas que se pueden utilizar para ayudar a determinar el grado de diseminación de la enfermedad. Actualmente existen varios tratamientos nuevos para reducir el riesgo de diseminación del melanoma y para tratarlo cuando se ha diseminado.
¿Qué se estudió en la revisión?
La revisión incluye cuatro estudios de diagnóstico por imagen que crean imágenes del cuerpo de diferentes maneras. La ecografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes; las tomografías computadorizadas (TC) utilizan radiación ionizante en forma de rayos X (una dosis muy baja de radiación); y la resonancia magnética (RM) utiliza grandes imanes y radiación no ionizante en forma de ondas de radio (que no son dañinas) para generar imágenes del cuerpo. La TEP-TC requiere la inyección de una sustancia débilmente radioactiva (FDG). La parte TEP de la exploración identifica las áreas del cuerpo que absorben mucha FDG (lo que indica la presencia de células cancerosas), y la parte TC ayuda a mejorar la calidad de la imagen y a localizar con mayor precisión las áreas que utilizan más FDG. La ecografía también se puede realizar junto con un procedimiento bastante simple llamado "citología por aspiración con aguja fina" (CAAF), en que se utiliza una aguja muy fina para tomar una pequeña muestra de células de un ganglio linfático que parece sospechoso en la ecografía. Luego se utiliza un microscopio para identificar si las células son malignas o no.
Las imágenes se pueden utilizar en diferentes momentos después del diagnóstico de melanoma. Los profesionales sanitarios pueden usar imágenes para observar los ganglios linfáticos regionales más cercanos al melanoma antes de que se realice un tipo de cirugía llamada biopsia del ganglio linfático centinela. La biopsia del ganglio linfático centinela extrae los ganglios linfáticos que tienen mayor probabilidad de presentar metástasis, de manera que puedan ser analizados en un laboratorio. Las imágenes también se pueden usar después de una biopsia del ganglio linfático centinela o en pacientes con melanoma de alto riesgo para buscar cualquier diseminación de la enfermedad. Las imágenes se pueden utilizar en pacientes que recibieron tratamiento para el melanoma anteriormente y que podrían presentar una recidiva de la enfermedad.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Ecografía de los ganglios linfáticos regionales antes de la biopsia del ganglio linfático centinela
Se encontraron 11 estudios relevantes con 2614 pacientes. Tres de estos estudios compararon la ecografía por sí sola con la ecografía combinada con CAAF. Los resultados sugieren que el procedimiento combinado identifica correctamente cerca de una quinta parte de los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos, con muy pocos resultados positivos falsos (pacientes con diagnóstico incorrecto de metástasis). Estos resultados se pueden ilustrar si se imagina un grupo de 1000 pacientes con melanoma que van a ser sometidos a biopsia del ganglio linfático centinela, de los cuales 237 (24%) presentan metástasis en los ganglios linfáticos. La combinación de la ecografía con la CAAF puede identificar a 43 pacientes con metástasis ganglionares y evitar una biopsia del ganglio linfático centinela, a un coste de dos pacientes con resultados positivos falsos que podrían seguir con el tratamiento equivocado. Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos que no se detectan en la ecografía (negativos falsos) serán identificados en la BGLC subsiguiente.
Imágenes de cuerpo completo (detección de metástasis)
Se encontraron 24 estudios, pero solo en nueve fue claro el punto en el curso temporal de la enfermedad en que se realizaron las imágenes. Seis estudios con 492 pacientes analizaron las imágenes para el estadiaje primario después de un diagnóstico confirmado de melanoma, y tres estudios con 589 individuos evaluaron el reestadiaje de la enfermedad en pacientes con posible recidiva de la enfermedad.
La mayoría de los estudios (6/9) consideraron la TEP-TC, dos en comparación con la TC sola, y tres examinaron el uso de la ecografía. No se encontraron estudios adecuados de RM en estos grupos.
Los resultados generales sugieren que la TEP-TC es mejor para identificar correctamente a los pacientes con diseminación metastásica de la enfermedad que podrían presentar una recidiva (reestadiaje) que a los pacientes con un nuevo diagnóstico de melanoma (estadiaje primario). La TEP-TC también parece ser mejor que la TC para identificar la propagación de la enfermedad en ambos grupos de pacientes, pero los estudios fueron muy pequeños y los resultados podrían no ser confiables.
¿Cuán confiables son los resultados de los estudios incluidos en esta revisión?
En la mayoría de nuestros estudios, se realizó un diagnóstico fiable de propagación de la enfermedad (o estándar de referencia) mediante la realización de biopsias y el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo con evaluación clínica e imágenes. A menudo se carecía de detalles sobre cómo se realizaba el seguimiento de los pacientes y qué pruebas se utilizaban. Muchos estudios no incluyeron a pacientes en momentos claramente definidos del proceso de la enfermedad, lo que dificulta la evaluación de la relevancia de sus resultados. Los informes sobre la aplicación e interpretación de los pruebas fueron deficientes.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Se realizaron 33 estudios en Europa (85%) y el resto en Norteamérica (n = 4), Asia (n = 1) u Oceanía (n = 1). La edad promedio de los pacientes en los estudios fue de 50 a 67 años, y cerca de la mitad eran hombres. Los estudios incluyeron en su mayoría a pacientes con melanoma en cualquier parte del cuerpo, pero dos incluyeron solo pacientes con melanoma en la cabeza o el cuello. Los estudios a menudo incluyeron a pacientes en diferentes estadios de la enfermedad, y no se pudo observar la exactitud de las pruebas para los pacientes en cualquier estadio de la enfermedad en particular. Los estudios fueron pequeños, y los resultados podrían no coincidir con lo que sucede en la vida real.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los autores de revisión encontraron cierta evidencia para apoyar el uso de la ecografía combinada con CAAF antes de la biopsia del ganglio linfático centinela, pero se necesitan más estudios para establecer la coste-efectividad. Se dispone de evidencia limitada sobre la obtención de imágenes de cuerpo entero para el estadiaje primario o el reestadiaje de la enfermedad. La evidencia disponible se centra en la TEP-TC; hay pocas comparaciones con la TC y ninguna con la RM. La investigación futura necesita considerar más que la exactitud de los exámenes y analizar los efectos de los distintos estudios de diagnóstico por imagen sobre las decisiones de tratamiento para los pacientes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron e incluyeron estudios publicados hasta agosto de 2016.*
*En estos estudios, el seguimiento con estudios de diagnóstico por imagen y la biopsia fueron los estándares de referencia (métodos para establecer los diagnósticos finales).
Los autores de revisión encontraron una falta de evidencia decepcionante sobre la exactitud de los estudios de diagnóstico por imagen en pacientes con diagnóstico de melanoma en diferentes puntos de la vía clínica. Los estudios fueron pequeños y a menudo informaron de datos según el número de lesiones en lugar del número de participantes del estudio. Las imágenes ecográficas combinadas con CAAF antes de la BGLC pueden identificar cerca de una quinta parte de los pacientes con enfermedad ganglionar, pero los intervalos de confianza son amplios y se necesita más investigación para establecer la coste-efectividad. Gran parte de la evidencia de las imágenes de cuerpo entero para el estadiaje primario o reestadiaje de la enfermedad se centra en la TEP-TC, y faltan datos comparativos con la TC o la RM. Los estudios futuros deben ir más allá de la exactitud diagnóstica y considerar los efectos de diferentes estudios de diagnóstico por imagen sobre el tratamiento de la enfermedad. La creciente disponibilidad de tratamientos adyuvantes para los pacientes con melanoma de alto riesgo de propagación de la enfermedad en el momento de la presentación tendrá un impacto considerable en los servicios de estudios de diagnóstico por imagen; sin embargo, la evidencia de la precisión diagnóstica relativa de los exámenes disponibles es limitada.
El melanoma es una de las formas más agresivas de cáncer de piel, con el potencial de metástasis a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático y el torrente sanguíneo. Representa un porcentaje pequeño de los casos de cáncer de piel, pero es responsable de la mayoría de las muertes causadas por la enfermedad. Se pueden utilizar varios estudios de diagnóstico por imagen con el objetivo de detectar la diseminación metastásica de la enfermedad después de un diagnóstico primario de melanoma (estadiaje primario) o ante la sospecha clínica de recidiva de la enfermedad (reestadiaje). El estadiaje preciso es fundamental para asegurar que los pacientes reciban el tratamiento más apropiado y efectivo en diferentes puntos de la vía clínica. Establecer la precisión comparativa de la ecografía, la tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC para la detección de metástasis ganglionares o a distancia, o ambas, es fundamental para entender si, cómo y dónde en la vía se pueden usar estos estudios.
Objetivos primarios
Se calculó la exactitud por separado de acuerdo con el punto de la vía clínica en que se utilizaron los estudios de diagnóstico por imagen. Los objetivos de la revisión fueron:
• determinar la precisión diagnóstica de la ecografía o de la TEP-TC para la detección de metástasis ganglionares antes de la biopsia del ganglio linfático centinela en adultos con melanoma invasivo cutáneo confirmado; y
• determinar la precisión diagnóstica de la ecografía, la TC, la RM o la TEP-TC para la obtención de imágenes de cuerpo entero en adultos con melanoma invasivo cutáneo:
○ para la detección de cualquier metástasis en adultos con un diagnóstico primario de melanoma (es decir, estadiaje primario en la presentación); y
○ para la detección de cualquier metástasis en adultos que se someten al estadiaje de la recidiva del melanoma (es decir, el reestadiaje impulsado por los hallazgos sobre el seguimiento de rutina).
Se realizaron análisis separados en función de si los datos de precisión se informaron por paciente o por lesión.
Objetivos secundarios
Se intentó determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía, la TC, la RM o la TEP-TC para la obtención de imágenes de cuerpo entero (detección de cualquier metástasis) en poblaciones mixtas o no claramente descritas de adultos con melanoma cutáneo invasivo.
Para los participantes del estudio sometidos a estadiaje primario o reestadiaje (para una posible recidiva), y para las poblaciones mixtas o poco claras, los objetivos fueron:
• determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía, la TC, la RM o la TEP-TC para la detección de metástasis ganglionares:
• determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía, la TC, la RM o la TEP-TC para la detección de metástasis a distancia; y
• determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía, la TC, la RM o la TEP-TC para la detección de metástasis a distancia según el sitio metastásico.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta agosto de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados; MEDLINE; Embase; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; National Institutes of Health Ongoing Trials Register de EE.UU.; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; y la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS. Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.
Se incluyeron estudios de cualquier diseño que evaluaran la ecografía (con o sin el uso de citología por aspiración con aguja fina [CAAF]), TC, RM o TEP-TC para el estadiaje del melanoma cutáneo en adultos, en comparación con un estándar de referencia de confirmación histológica o imágenes con seguimiento clínico de al menos tres meses de duración. Se excluyeron los estudios que informaron de múltiples aplicaciones de la misma prueba en más del 10% de los participantes del estudio.
Dos autores de la revisión extrajeron, de forma independiente, todos los datos mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y de evaluación de la calidad (basado en Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 [QUADAS-2]). Se calculó la exactitud con el modelo de dos variables jerárquico para obtener la especificidad y la sensibilidad resumidas con una confianza del 95% y regiones de predicción. Se realizó el análisis de los estudios, que permitió la comparación directa e indirecta entre las pruebas. Se examinó la heterogeneidad entre los estudios mediante la inspección visual de los diagramas de bosque de sensibilidad y especificidad y los diagramas de características operativas resumidas del receptor (ROC, sigla en inglés). El número de estudios identificados fue insuficiente para permitir la investigación formal de las fuentes potenciales de heterogeneidad.
Se incluyó un total de 39 publicaciones que informaron sobre 5204 participantes en el estudio; 34 estudios que informaron de datos por paciente incluyeron 4980 participantes en el estudio, con 1265 casos de enfermedad metastásica, y siete estudios que informaron de datos por lesión incluyeron 417 participantes en el estudio, con 1846 lesiones potencialmente metastásicas, de las cuales se confirmaron metástasis en 1061 casos. El riesgo de sesgo fue bajo o poco claro para todos los dominios además del flujo de participantes. Las preocupaciones con respecto a la aplicabilidad de la evidencia fueron altas o poco claras para casi todos los dominios. La selección de participantes de poblaciones mixtas o no claramente definidas y la aplicación e interpretación de los exámenes índice mal descritas fueron particularmente problemáticas.
La exactitud de las imágenes para la detección de metástasis ganglionares regionales antes de la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) se evaluó en 18 estudios. En 11 estudios (2614 participantes; 542 casos), la sensibilidad resumida de la ecografía sola fue de 35,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 17% a 59,4%) y la especificidad fue de 93,9% (IC del 95%: 86,1% a 97,5%). La combinación de la ecografía pre-BGLC con la CAAF indicó una sensibilidad resumida del 18% (IC del 95%: 3,58% a 56,5%) y una especificidad del 99,8% (IC del 95%: 99,1% a 99,9%) (1164 participantes; 259 casos). Cuatro estudios demostraron una menor sensibilidad (10,2%; IC del 95%: 4,31% a 22,3%) y especificidad (96,5%; IC del 95%: 87,1% a 99,1%) para la TEP-TC antes de la BGLC (170 participantes, 49 casos). Cuando estos datos se traducen a una cohorte hipotética de 1000 pacientes candidatos a la BGLC, 237 de los cuales presentan metástasis ganglionares (prevalencia mediana), la combinación de ecografía con CAAF puede permitir que 43 pacientes con metástasis ganglionares sean derivados directamente al tratamiento adyuvante en lugar de someterse primero a la BGLC, a un coste de dos pacientes con resultados positivos falsos (que son tratados incorrectamente). Los pacientes con ecografía negativa falsa serán identificados en la BGLC subsiguiente.
Se dispuso de datos limitados sobre la precisión de los estudios de diagnóstico por imagen de cuerpo entero mediante TEP-TC para el estadiaje primario o el reestadiaje para la recidiva de la enfermedad, y ninguno evaluó la RM. Veinticuatro estudios evaluaron las imágenes de cuerpo entero. Seis de estos estudios exploraron el estadiaje primario después de un diagnóstico confirmado de melanoma (492 participantes), tres evaluaron el reestadiaje de la enfermedad después de alguna indicación clínica de recidiva (589 participantes), y 15 incluyeron grupos de población mixtos o no claramente descritos con participantes en varios puntos de la vía clínica y en diversos estadios de la enfermedad (1265 participantes). Los resultados de las imágenes de cuerpo entero no pudieron traducirse a una cohorte hipotética de pacientes debido a la escasez de datos.
La mayoría de los estudios (6/9) de enfermedad primaria o reestadiaje de la enfermedad consideraron la TEP-TC, dos en comparación con la TC sola, y tres examinaron el uso de la ecografía. No se identificaron evaluaciones elegibles de RM en estos grupos. Todos los estudios utilizaron estándares de referencia histológicos combinados con el seguimiento, y dos incluyeron CAAF para algunos participantes. La precisión observada para la detección de cualquier metástasis para la TEP-TC fue mayor para el reestadiaje de la enfermedad (sensibilidad resumida de dos estudios: 92,6%; IC del 95%: 85,3% a 96,4%; especificidad: 89,7%, IC del 95%: 78,8% a 95,3%; 153 participantes; 95 casos) en comparación con el estadiaje primario (la sensibilidad de los estudios individuales varió del 30% al 47% y la especificidad del 73% al 88%), y fue más sensible que la TC sola en ambos grupos de población, pero el número de participantes fue muy pequeño.
No se pueden establecer conclusiones con respecto al estudio de diagnóstico por imagen de rutina del cerebro con RM o TC.
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