Uso preventivo de los desfibriladores cardíacos implantables en pacientes con función deficiente del corazón

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de usar versus no usar los dispositivos implantables que restauran el ritmo cardíaco (desfibriladores cardioversores implantables [DCI]) además de fármacos en pacientes con cardiopatía no isquémica.

Mensaje clave

El uso de DCI además de fármacos en pacientes con cardiopatía no isquémica reduce la tasa de mortalidad en comparación con no usar el dispositivo.

¿Qué se estudió en la revisión?

La función cardíaca deficiente reduce la capacidad del corazón de bombear suficiente sangre a los diversos sistemas orgánicos del cuerpo humano. Lo anterior puede deberse a una irrigación sanguínea insuficiente a los músculos cardíacos (cardiopatía isquémica) u otras causas (cardiopatía no isquémica). En ambos casos, el riesgo de muerte súbita en los pacientes es mayor. El objetivo del tratamiento es reducir este riesgo a través de fármacos o mediante la implantación de un DCI.

La investigación disponible indica que el uso preventivo de un DCI en la primera categoría de pacientes (cardiopatía isquémica) reduce la tasa de mortalidad. En cambio, la publicación reciente de un ensayo de gran tamaño no mostró ningún beneficio general en la segunda categoría de pacientes (cardiopatía no isquémica).

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

En esta revisión, se sintetizaron los resultados de seis ensayos clínicos principales que se identificaron con una búsqueda exhaustiva para comprender mejor la eficacia de los DCI en pacientes con cardiopatía no isquémica. El análisis involucró a 3128 participantes.

Se encontró evidencia de certeza alta que indica que el uso de estos dispositivos (en comparación con ningún uso) en pacientes con cardiopatía no isquémica reduce el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte súbita. Hay evidencia de certeza moderada que indica que los pacientes con estos dispositivos probablemente tengan más complicaciones que los que no los tienen. La evidencia actual indica que el agregado del tratamiento con DCI probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la calidad de vida en comparación con ningún dispositivo, aunque los choques eléctricos de los DCI empeoran la calidad de vida.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Se buscaron estudios disponibles hasta el 10 de octubre de 2018.

Conclusiones de los autores: 

El uso de DCI además del tratamiento médico en pacientes con miocardiopatía no isquémica reduce la mortalidad por todas las causas y las muertes cardíacas súbitas y probablemente reduce la mortalidad de causa cardiovascular en comparación con el tratamiento médico solo. El uso probablemente aumenta el riesgo de eventos adversos. Sin embargo, estos dispositivos implican un coste elevado, y los choques de los DCI causan un deterioro en la calidad de vida.

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Antecedentes: 

Hay evidencia de que el desfribrilador cardioversor implantable (DCI) para la prevención primaria en pacientes con una miocardiopatía isquémica mejora la tasa de supervivencia. La evidencia que apoya esta intervención en pacientes con miocardiopatía no isquémica no es tan definitiva; el ensayo danés publicado recientemente no encontró ninguna mejoría en la tasa de supervivencia. Se necesitó una revisión sistemática de todos los estudios aptos para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de DCI para la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía no isquémica.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso en comparación con ningún uso del DCI para la prevención primaria en pacientes con cardiomiopatía no isquémica que reciben tratamiento médico óptimo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, y en la Web of Science Core Collection el 10 octubre 2018. Para encontrar ensayos clinicos en curso o no publicados, se hicieron búsquedas en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register ClinicalTrials.gov, en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), y en el ISRCTN registry. Para identificar los estudios de evaluación económica, se realizó una búsqueda por separado hasta el 31 de marzo de 2015 en la NHS Economic Evaluation Database, y desde marzo de 2015 hasta octubre de 2018 en MEDLINE y Embase.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que incorporaron a pacientes adultos con miocardiopatía crónica no isquémica por una disfunción sistólica ventricular izquierda con una fracción de expulsión de un 35% o menos (New York Heart Association [NYHA] tipo I-IV). Los pacientes del grupo de intervención debían haber recibido un DCI además del tratamiento médico óptimo y los del grupo control recibieron tratamiento médico óptimo solo. Se incluyeron estudios con tratamiento de resincronización cardíaca cuando estaban equilibrados adecuadamente los grupos experimental y de control.

Obtención y análisis de los datos: 

Los resultados primarios fueron: la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, la muerte cardíaca súbita y los eventos adversos asociados con la intervención. Los resultados secundarios fueron: la muerte no cardiovascular, la calidad de vida relacionada con la salud, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la primera hospitalización relacionada con el DCI y el coste. Se extrajeron el logaritmo (cociente de riesgos instantáneos) y la varianza de los informes de los ensayos para los datos de tiempo transcurrido hasta el evento para la supervivencia. Se extrajeron los datos sin procesar necesarios para calcular el cociente de riesgo. Se resumieron los datos sobre la calidad de vida y coste-efectividad de forma narrativa. Se evaluó la certeza de la evidencia para todos resultados usando criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron seis ensayos aleatorios elegibles con un total de 3128 participantes. El uso de DCI más el tratamiento médico óptimo en comparación con el tratamiento médico óptimo solo, disminuye el riesgo de mortalidad por todas las causas (cociente de riesgo instantáneos [CRI] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 0,92; participantes = 3128; estudios = 6; evidencia de certeza alta). Un promedio de 24 pacientes necesitan ser tratados con un DCI para evitar una muerte adicional por cualquier causa (número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 24). Los pacientes menores de 65 años obtienen más efectos beneficiosos que los mayores de 65 (CRI 0,51; IC del 95%: 0,29 a 0,91; participantes = 348; estudios = 1) (NNTB = 10). Cuando se agrega al tratamiento médico, los DCI probablemente disminuye la mortalidad cardiovascular en comparación con ningún DCI (cociente de riesgos [CR] 0,75; IC del 95%: 0,46 a 1,21; participantes = 1781; estudios = 4; evidencia de certeza moderada) (posibilidad tanto de beneficio posible como de ningún efecto). También se halló que el desfibrilador cardioversor implantable disminuye los casos de muerte cardíaca súbita (CRI 0,45; IC del 95%: 0,29 a 0,70; participantes = 1677; estudios = 3; evidencia de certeza alta). Un promedio de 25 pacientes necesitan ser tratados con un DCI para evitar una muerte cardíaca súbita adicional (NNTB = 25). Se halló que los DCI probablemente aumenten los eventos adversos (posibilidad tanto de efecto perjudicial como beneficioso), pero quizás tengan poco o ningún efecto sobre la mortalidad no cardiovascular (CR 1,17; IC del 95%: 0,81 a 1,68; participantes = 1781; estudios = 4; evidencia de certeza moderada) (posibilidad tanto de beneficio posible como de ningún efecto). Por último, el uso del tratamiento con DCI probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la calidad de vida, aunque los choques del dispositivo causan un deterioro de la calidad de vida. Ningún estudio informó del resultado de primera hospitalización relacionada con el DCI.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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