Metotrexato para la artritis psoriásica

Antecedentes

La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria que causa dolor, inflamación y rigidez en las articulaciones, junto con dolor en los tendones e inflamación en los dedos de las manos y los pies. Se asocia con la psoriasis, una enfermedad de la piel o las uñas. Cuando es grave, los reumatólogos prescriben metotrexato, un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME), para mejorar los síntomas y prevenir el empeoramiento. Otros FARME pueden incluir leflunomida, ciclosporina A, sulfasalazina y oro (aunque el tratamiento con oro se utiliza con poca frecuencia).

Pregunta de la revisión

Se intentó evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del metotrexato en comparación con placebo (un fármaco simulado) o fármacos similares en adultos con artritis psoriásica. La comparación principal fue metotrexato versus placebo. Los resultados principales fueron: la respuesta de la enfermedad (número de pacientes con una respuesta positiva al tratamiento), la funcionalidad, la calidad de vida relacionada con la salud, la actividad de la enfermedad, la progresión radiográfica (daño óseo con el transcurso del tiempo según lo observado en rayos X), los eventos adversos graves (efectos secundarios que requieren el ingreso al hospital, requieren cuidados intensivos, causan discapacidad permanente o muerte) y los retiros debido a los eventos adversos (efectos secundarios que causan que los pacientes abandonen el tratamiento).

Fecha de la búsqueda

Se buscó evidencia hasta el 29 enero 2018.

Características de los estudios

Se incluyeron ocho estudios publicados entre 1964 y 2014. Todos los estudios incluyeron a pacientes de consultorios de reumatología. Los estudios se realizaron en Italia, Reino Unido, Estados Unidos de América, China, Rusia y Bangladesh. Cinco estudios compararon metotrexato versus placebo (345 pacientes), y cuatro estudios compararon metotrexato versus otro FARME (leflunomida [61 pacientes], ciclosporina A [35 pacientes], oro [30 pacientes] y sulfasalazina [24 pacientes]). La edad promedio de los pacientes en estos estudios varió de 26 a 52 años. La duración promedio de la artritis psoriásica varió de uno a nueve años. La dosis de metotrexato consistió de 7,5 mg a 25 mg por vía oral, pero en la mayoría de los estudios se administraron 15 mg por vía oral por semana. En la mayoría de los países occidentales, normalmente se administra una dosis de 15 mg a 20 mg por vía oral por semana en la práctica habitual.

Resultados clave

Después de seis meses de tratamiento, la comparación con placebo (un fármaco simulado) indicó que el metotrexato dio lugar a lo siguiente (obsérvese que un estudio midió la calidad de vida pero no la informó, y ningún estudio midió la progresión radiográfica):

Proporción que respondió al tratamiento según lo medido con los Psoriatic Arthritis Response Criteria

16% más pacientes, o 16 pacientes más de 100; mejoraron con el tratamiento (4% más a 28% más)

37 de cada 100 pacientes que recibieron metotrexato presentaron mejoría

21 de cada 100 pacientes que recibieron placebo presentaron mejoría

Funcionalidad (puntuaciones más bajas indican mejor funcionalidad)

La funcionalidad mejoró en el 10% (con una variación de 3% mejor a 17% mejor), o en 0,30 puntos (con una variación de 0,09 mejor a 0,51 mejor) en una escala de 0 a 3 (lo cual se espera que sea significativo para los pacientes)

Los pacientes que recibieron metotrexato calificaron la funcionalidad con 0,7 puntos

Los pacientes que recibieron placebo calificaron la funcionalidad con 1,0 punto

Actividad de la enfermedad (puntuaciones inferiores significan enfermedad menos activa)

Mejoría de la actividad de la enfermedad del 3% (7% mejor a 1% peor) o 0,26 puntos (0,65 mejor a 0,13 peor) en una escala de 0 a 10 puntos

Los pacientes que recibieron metotrexato tuvieron una puntuación de la actividad de la enfermedad de 3,8 puntos

Los pacientes que recibieron placebo tuvieron una puntuación de la actividad de la enfermedad de 4,06 puntos

Eventos adversos graves (más eventos indican más daño)

2% menos pacientes, o dos pacientes menos de 100 (5% menos a 1% más), informaron un evento adverso grave con metotrexato

Uno de 100 pacientes que recibieron metotrexato tuvo un evento adverso grave

Tres de cada 100 pacientes que recibieron placebo tuvieron un evento adverso grave

Retiros debido a los eventos adversos (más eventos indican más daño)

1% más pacientes, o un paciente más de 100 (4% menos a 6% más), se retiró del tratamiento con metotrexato

Seis de cada 100 pacientes que recibieron metotrexato se retiraron del estudio

5 de cada 100 pacientes que recibieron placebo se retiraron del estudio

Calidad de la evidencia

Evidencia de calidad baja indica que el metotrexato podría dar lugar a un efecto beneficioso algo mayor que placebo en algunos resultados (p.ej., mejoría en la funcionalidad), pero puede no ser mejor que placebo en otros resultados (p.ej., reducción de la actividad de la enfermedad). Se evaluó la calidad de la evidencia como baja debido al diseño deficiente de los ensayos y a la imprecisión (algunos resultados son significativos para los pacientes y algunos no). No existe seguridad en cuanto a si el metotrexato causa más efectos perjudiciales que placebo debido al número pequeño de eventos informados.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de calidad baja indica que el metotrexato oral a dosis baja (15 mg o menos) podría ser levemente más efectivo que placebo cuando se administra durante seis meses; sin embargo no existe seguridad sobre si es más perjudicial. Los efectos del metotrexato sobre la calidad de vida relacionada con la salud, la progresión radiográfica, la entesitis, la dactilitis y la fatiga; sus efectos beneficiosos más allá de los seis meses; y los efectos del metotrexato en dosis mayores no se han medido ni informado en un ensayo aleatorio controlado con placebo.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria asociada con daño articular, deterioro de la funcionalidad, dolor y calidad de vida reducida. El metotrexato es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) que se prescribe con frecuencia para aliviar los síntomas, atenuar la actividad de la enfermedad y prevenir la progresión de la enfermedad.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del metotrexato para la artritis psoriásica en pacientes adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron registros relevantes en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform y en www.clinicaltrials.gov. Se hicieron búsquedas en todas las bases de datos, desde su inicio hasta 29 enero 2018. Se realizaron búsquedas manuales en los artículos incluidos para obtener registros adicionales y se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos adicionales no publicados. No se aplicaron restricciones de idiomas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios que compararon metotrexato versus placebo, o versus otro FARME, para adultos con artritis psoriásica. Se informó sobre los siguientes resultados principales: respuesta de la enfermedad (medida con los Psoriatic Arthritis Response Criteria [PsARC]), funcionalidad (medida con el Health Assessment Questionnaire for Rheumatoid Arthritis [HAQ]), calidad de vida relacionada con la salud, actividad de la enfermedad (medida con la Disease Activity Score [28 articulaciones] con tasa de sedimentación de eritrocitos [DAS28-ESR]), progresión radiográfica, eventos adversos graves y retiros debido a los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos de los ensayos y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Sólo se realizó el metanálisis cuando fue significativo.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó ocho ECA realizados en un contexto ambulatorio en Italia, el Reino Unido, los Estados Unidos de América, China, Rusia y Bangladesh. Cinco estudios compararon metotrexato versus placebo, y cuatro estudios compararon metotrexato versus otros FARME. La edad promedio de los participantes varió en los estudios (26 a 52 años), al igual que la duración promedio de la artritis psoriásica (uno a nueve años). Las dosis de metotrexato varió de 7,5 mg a 25 mg por vía oral por semana, pero la mayoría de los estudios administraron aproximadamente 15 mg o menos por vía oral por semana. El riesgo de sesgo por lo general fue incierto o alto en la mayoría de los dominios para todos los estudios. Se consideró que sólo un estudio tuvo riesgo bajo de sesgo de selección y de detección. El estudio principal que informó los resultados de la comparación primaria (metotrexato versus placebo hasta seis meses) tuvo bajo riesgo de sesgo para todos los dominios, excepto para el sesgo de desgaste y el sesgo de informe.

Se restringió la presentación de los resultados a la comparación de metotrexato versus placebo durante hasta seis meses. La evidencia de calidad baja (disminuida debido al sesgo y la imprecisión) de un único estudio (221 participantes; dosis de metotrexato de 15 mg por vía oral o menos por semana) informó los resultados para la respuesta de la enfermedad, la funcionalidad y la actividad de la enfermedad. La respuesta de la enfermedad, medida por la proporción que respondió al tratamiento según la PsARC (la respuesta indica mejoría), fue de 41/109 en el grupo de metotrexato y de 24/112 en el grupo placebo (cociente de riesgos [CR] 1,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,14 a 2,70). Lo anterior se equipara a una diferencia absoluta de un 16% más pacientes que responden al tratamiento con metotrexato (4% más a 28% más), y un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 6 (IC del 95%: 5 a 25). La funcionalidad media, medida con el HAQ (escala 0 a 3; 0 significa ningún deterioro funcional; diferencia mínima clínicamente importante 0,22), fue de 1,0 punto con placebo y 0,3 puntos mejor (95%: 0,51 mejor a 0,09 mejor) con metotrexato; la mejoría absoluta fue del 10% (3% mejor a 17% mejor), y la mejoría relativa del 30% (9% mejor a 51% mejor). La media de la actividad de la enfermedad según lo medido con la DAS28-ESR (escala de 0 a 10; una puntuación inferior significa una actividad inferior de la enfermedad; diferencia mínima clínicamente importante desconocida) fue de 3,8 puntos en el grupo de metotrexato y de 4,06 puntos en el grupo placebo; la diferencia de medias fue de -0,26 puntos (IC del 95%: -0,65 a 0,13); la mejoría absoluta fue del 3% (7% mejor a 1% peor), y la mejoría relativa del 6% (16% mejor a 3% peor).

La evidencia de calidad baja (disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión) de tres estudios (n = 293) informó los resultados para los eventos adversos graves y los retiros debido a los eventos adversos. Debido a las tasas bajas de eventos, no existe seguridad sobre si los resultados del metotrexato muestran un mayor riesgo de eventos adversos graves o retiros debido a los eventos adversos en comparación con placebo. Los resultados muestran 1/141 eventos adversos graves en el grupo de metotrexato y 4/152 en el grupo placebo: CR 0,26 (IC del 95%: 0,03 a 2,26); la diferencia absoluta fue de un 2% menos eventos con metotrexato (5% menos a 1% más). En total, 9/141 retiros en el grupo de metotrexato se debieron a los eventos adversos y 7/152 en el grupo placebo: CR 1,32 (IC del 95%: 0,51 a 3,42); la diferencia absoluta fue de un 1% más retiros (4% menos a 6% más).

Un estudio midió la calidad de vida relacionada con la salud, pero no presentó estos resultados. Ningún estudio midió la progresión radiográfica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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