Mirtazapina para el tratamiento de la fibromialgia en adultos

Conclusión

Es poco probable que la mirtazapina de 15 mg hasta 45 mg diarios alivie de manera significativa el dolor en pacientes con fibromialgia. La mirtazapina puede causar somnolencia, aumento de peso y daño hepático. Un escaso número de pacientes puede presentar alguna mejoría (alivio moderado del dolor, mejoría del sueño) sin los efectos secundarios de la mirtazapina, pero eso no se puede predecir. Se puede considerar la administración sin indicación terapéutica de la mirtazapina, si las opciones de tratamiento establecidas han fracasado.

Antecedentes

Los pacientes con fibromialgia a menudo presentan dolor diseminado crónico (por más de tres meses) y problemas con el sueño y los razonamientos, agotamiento y calidad de vida deficiente. No existe cura para la fibromialgia. Los tratamientos tienen como objetivo mejorar los síntomas (dolor, problemas con el sueño, fatiga) y la calidad de vida.

La serotonina y la noradrenalina son sustancias químicas producidas por el cuerpo humano y participan en el dolor, el sueño y el estado de ánimo. En los pacientes con fibromialgia se han encontrado niveles bajos de serotonina. El antidepresivo, mirtazapina, aumenta los niveles de serotonina y noradrenalina en el cerebro.

Características de los estudios

En julio de 2018 se buscaron los ensayos clínicos donde se utilizó la mirtazapina para tratar la fibromialgia en adultos. Se encontraron tres estudios con 606 participantes. Los estudios tuvieron una duración de siete a 13 semanas. Compararon mirtazapina de 15 mg hasta 45 mg diarios con una medicación falsa (placebo).

Resultados clave

No hubo diferencias entre la mirtazapina y el placebo en los resultados primarios: La mirtazapina y el placebo produjeron un alivio del dolor del 50% en dos de diez pacientes (evidencia de baja calidad). Para la evaluación de la seguridad solo estuvo disponible un único evento adverso grave (evidencia de muy baja calidad). Tres de diez pacientes con mirtazapina y dos de diez pacientes con placebo abandonaron el ensayo debido a los efectos secundarios (evidencia de baja calidad).

La mirtazapina produjo un alivio del dolor del 30% o más en cinco de diez pacientes, en comparación con tres de diez con placebo (evidencia de baja calidad). También fue mejor en la intensidad promedio de dolor (evidencia de baja calidad) y los problemas con el sueño (evidencia de baja calidad). La mirtazapina no fue mejor que placebo en la reducción de la fatiga, la depresión ni en la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia de baja calidad). Mirtazapina y placebo no fueron diferentes en la cantidad de pacientes que presentaron un efecto secundario (evidencia de baja calidad). Los pacientes abandonaron con igual tasa si se uso mirtazapina y placebo o porque sintieran que el fármaco no funcionaba (evidencia de baja calidad). Para algunos efectos secundarios, la mirtazapina fue peor que placebo. Lo anterior fue válido para la somnolencia (cuatro de diez con mirtazapina, uno de diez con placebo), el aumento de peso (dos de diez con mirtazapina, cero de diez con placebo) y las enzimas hepáticas altas (uno de diez con mirtazapina, cero de diez con placebo) (evidencia de baja calidad).

Calidad de la evidencia

Dos de los estudios eran de calidad deficiente. Se clasificó la calidad de la evidencia utilizando cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de muy baja calidad indica que no hay seguridad acerca de los resultados. La evidencia de alta calidad significa que existe mucha seguridad en cuanto a los resultados. Se consideró que la evidencia fue en su mayoría de baja calidad, lo que significa que aunque la investigación proporciona alguna indicación del efecto probable, el efecto verdadero puede ser significativamente diferente. Los problemas principales fueron la calidad deficiente de los estudios, las decisiones acerca de los tipos de pacientes incluidos en los estudios, el riesgo de que no se haya publicado información importante y en ocasiones el bajo número de eventos.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios no demostraron efectos beneficiosos de la mirtazapina sobre placebo en un alivio del dolor del 50% o más, la impresión global de cambio del paciente, una mejoría de la CdVRS del 20% o más, ni en la reducción de la fatiga o el estado de ánimo negativo. Se mostraron efectos beneficiosos clínicamente relevantes en un alivio del dolor del 30% o más, una reducción de la intensidad media del dolor y en los problemas de sueño. La somnolencia, el aumento de peso y la alanina aminotransferasa elevada fueron más frecuentes con la mirtazapina que con placebo. La calidad de la evidencia fue baja o muy baja, con dos de tres estudios de calidad dudosa y problemas de claridad y riesgo de sesgo de publicación. En conjunto, cualquier posible efecto beneficioso de la mirtazapina en la fibromialgia fue superado por los potenciales efectos perjudiciales, aunque una minoría pequeña de pacientes con fibromialgia podría presentar un alivio significativo de los síntomas sin eventos adversos clínicamente relevantes.

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Antecedentes: 

La fibromialgia es una afección crónica clínicamente definida de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado, trastornos del sueño, disfunción cognitiva y fatiga. Muchos pacientes informan niveles altos de discapacidad y una calidad de vida deficiente. La farmacoterapia procura reducir los síntomas clave, en especial el dolor, y mejorar la calidad de vida. El antidepresivo tetracíclico, mirtazapina, puede ayudar al aumentar la serotonina y la noradrenalina en el sistema nervioso central (SNC).

Objetivos: 

Evaluar la eficacia, la tolerancia y la seguridad del antidepresivo tetracíclico, mirtazapina, en comparación con placebo u otro/s principio/s activo/s en el tratamiento de la fibromialgia en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos publicados y en curso en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, SCOPUS, en los US National Institutes of Health, y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, y se examinaron las listas de referencias de artículos revisados hasta el 9 julio 2018.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) de cualquier formulación de mirtazapina contra placebo u otro tratamiento activo de la fibromialgia, en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron las características de los estudios, los resultados de eficacia, tolerancia y seguridad, examinaron aspectos de la calidad de los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los resultados primarios fueron alivio del dolor informado por el paciente (al menos una reducción del dolor del 50% o del 30%), la impresión global de cambio del paciente (lPatient Global Impression of Change (PGIC); mucho o muchísimo mejor), seguridad (eventos adversos graves) y tolerancia (pérdida de eventos adversos). Otros resultados fueron la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) mejoría del 20% o más, fatiga, problemas con el sueño, intensidad media del dolor, estado de ánimo negativo y eventos adversos particulares. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para calcular la diferencia de riesgo (DR), la diferencia de medias estandarizada (DME) y los números necesarios a tratar. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el criterio GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Tres estudios con 606 participantes compararon mirtazapina con placebo (pero no otros fármacos) durante siete a 13 semanas. Dos estudios tuvieron riesgo de sesgo incierto o alto en seis o siete de ocho dominios. Se consideró que la evidencia para todos los resultados fue de calidad baja o muy baja debido a la calidad deficiente de los estudios, falta de claridad, la imprecisión, el riesgo de sesgo de publicación y en ocasiones el bajo número de eventos.

No hubo diferencias entre la mirtazapina y el placebo en los resultados primarios: alivio del dolor informado por el paciente del 50% o más (22% versus 16%; DR 0,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,01 a 0,12; tres estudios con 591 participantes; evidencia de baja calidad); no hubo datos disponibles para la PGIC; solo un único evento adverso grave para la evaluación de la seguridad (DR -0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,02; tres estudios con 606 participantes; evidencia de muy baja calidad); y la tolerancia como la frecuencia de abandonos debido a eventos adversos (3% versus 2%; DR 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,03; tres estudios con 606 participantes; evidencia de baja calidad).

La mirtazapina mostró un efecto beneficioso clínicamente relevante en comparación con placebo en algunos resultados secundarios: alivio del dolor informado por el paciente del 30% o más (47% versus 34%; DR 0,13; IC del 95%: 0,05 a 0,21; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 8; IC del 95%: 5 a 20; tres estudios con 591 participantes; evidencia de baja calidad); intensidad media del dolor informada por el paciente (DME -0,29; IC del 95%: -0,46 a -0,13; tres estudios con 591 participantes; evidencia de baja calidad); y los problemas con el sueño informados por el paciente (DME -0,23; IC del 95%: -0,39 a -0,06; tres estudios con 573 participantes; evidencia de baja calidad). No hubo efectos beneficiosos de mejoría en la CdVRS informada por el paciente del 20% o mayor (58% versus 50%; DR 0,08; IC del 95%: -0,01 a 0,16; tres estudios con 586 participantes; evidencia de baja calidad); fatiga informada por el paciente (DME -0,02; IC del 95%: -0,19 a 0,16; dos estudios con 533 participantes; evidencia de baja calidad); estado de ánimo negativo informado por el paciente (DME -0,67; IC del 95%: -1,44 a 0,10; tres estudios con 588 participantes; evidencia de baja calidad); o abandono debido a falta de eficacia (1,5% versus 0,1%; DR 0,01; IC del 95%: -0,01 a 0,02; tres estudios con 605 participantes; evidencia de muy baja calidad).

No hubo diferencias entre la mirtazapina y placebo en los pacientes que informaron cualquier evento adverso (76% versus 59%; DR 0,12; IC del 95%: -0,01 a 0,26; tres estudios con 606 participantes; evidencia de baja calidad). Hubo efectos perjudiciales clínicamente relevantes con mirtazapina en comparación con placebo: en el número de pacientes con somnolencia (42% versus 14%; DR 0,24; IC del 95%: 0,18 a 0,30; el número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional [NNTD] 5; IC del 95%: 3 a 6; tres estudios con 606 participantes; evidencia de baja calidad); aumento de peso (19% versus 1%; DR 0,17; IC del 95%: 0,11 a 0,23; NNTD 6; IC del 95%: 5 a 10; tres estudios con 606 participantes; evidencia de baja calidad); y la alanina aminotransferasa elevada (13% versus 2%; DR 0,13; IC del 95%: 0,04 a 0,22; NNTD 8; IC del 95%: 5 a 25; dos estudios con 566 participantes; evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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