Administración de oxígeno en adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

Pregunta de la revisión

Se intentó evaluar si la administración de oxígeno en una fracción mayor es mejor que en una fracción menor en adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Antecedentes

Los adultos ingresados en la UCI presentan enfermedades graves y corren un alto riesgo de muerte. La administración, o terapia, de oxígeno se lleva a cabo en la mayoría de los adultos ingresados en la UCI, y muchos son sometidos a ventilación mecánica. Las enfermedades graves pueden dar lugar a una falta de oxígeno en la sangre, conocida como hipoxemia, lo que pone a los pacientes en riesgo de niveles bajos de oxígeno en los tejidos (hipoxia) e insuficiencia orgánica. El uso de sedantes y medicamentos fuertes para el alivio del dolor también puede deprimir la respiración y, por lo tanto, los niveles de oxígeno.

La práctica de la administración de oxígeno ha sido liberal, lo cual posiblemente resulta en la administración de demasiado oxígeno, conocido como hiperoxia. A pesar de la falta de evidencia sólida en cuanto a la efectividad, la administración de oxígeno ha sido ampliamente recomendada en las guías internacionales para la práctica clínica. Sin embargo, una nueva guía recomienda en contra de los niveles altos de oxígeno, ya que algunos estudios clínicos, pero no todos, han indicado una relación entre la hiperoxemia y un mayor riesgo de muerte. El posible beneficio de la administración de oxígeno debe sopesarse contra los efectos potencialmente perjudiciales de la hiperoxemia.

Características de los estudios

Se identificaron diez ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes son asignados al azar a un grupo experimental o a un grupo de control) con 1458 participantes hasta diciembre de 2018. Siete de los ensayos (1285 participantes) proporcionaron resultados sobre el número de muertes, los eventos adversos graves y las lesiones pulmonares en los tres meses posteriores a la oxigenoterapia en la UCI. La lesión pulmonar se midió de acuerdo a los participantes que desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda o neumonía. Cinco ensayos incluyeron a adultos ingresados en una UCI de atención de pacientes con una variedad de enfermedades graves y uno en una UCI quirúrgica. Dos ensayos incluyeron a adultos con lesión cerebral traumática; un ensayo a adultos después del paro cardíaco y la reanimación; y un ensayo a adultos con accidente cerebrovascular. Todos los participantes de seis ensayos recibieron ventilación mecánica invasiva directamente a través de un tubo en la vía respiratoria principal. En un ensayo, algunos de los participantes recibieron ventilación mecánica, mientras que otros recibieron la administración no invasiva de oxígeno. Tres ensayos incluyeron a adultos que recibieron oxígeno de forma no invasiva. Todos los ensayos compararon una cantidad mayor o menor de oxígeno, sin embargo, utilizaron niveles muy diferentes de administración de oxígeno. La oxigenoterapia se administró durante un período de tiempo que varió desde una hora hasta la duración de la estancia hospitalaria.

Resultados clave

No existe seguridad acerca de los efectos de los niveles más altos de oxígeno, debido a que los hallazgos se basan en evidencia de certeza muy baja. No se encontró evidencia de un efecto beneficioso de los niveles de oxígeno mayores en comparación con los menores para los adultos ingresados en la UCI. Los niveles más altos de oxígeno pueden haber aumentado el riesgo de muerte (4 ensayos; 1135 participantes) y los eventos adversos graves (6 ensayos; 1234 participantes). No hubo evidencia de una diferencia en las lesiones pulmonares con la administración de una fracción más alta de oxígeno en comparación con una fracción más baja de oxígeno, aunque la evidencia es muy incierta (cinco ensayos; 1167 participantes). Ninguno de los ensayos incluidos informó sobre la calidad de vida en cualquier punto temporal, el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular. Solo un ensayo informó sobre la sepsis.

Certeza de la evidencia

La cantidad de participantes incluidos en los ensayos fue demasiado pequeña para permitir un juicio definitivo sobre los resultados de la revisión. Los ensayos variaron en los tipos de enfermedad de los participantes, la atención clínica asociada, la gravedad de la enfermedad, los objetivos de administración de oxígeno y la duración de la administración. Dos de los ensayos estuvieron en riesgo bajo de sesgo, aparte de la falta de cegamiento de los participantes y el personal. En general, todos los ensayos incluidos presentaron un riesgo alto de sesgo.

Conclusiones de los autores: 

Se desconocen los efectos de una fracción de oxígeno inspirado o un objetivo de oxigenación arterial mayor versus menor para los adultos ingresados en la UCI sobre la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves y las lesiones pulmonares en el momento más cercano a los tres meses debido a la evidencia de certeza muy baja. Los resultados indican que la administración de oxígeno con fracciones u objetivos de oxigenación mayores versus menores puede aumentar la mortalidad. Ninguno de los ensayos informó la proporción de participantes con uno o más eventos adversos graves de acuerdo con los criterios de la ICH-GCP, sin embargo, se encontró que los ensayos informaron un aumento en el número de eventos adversos graves con fracciones u objetivos de oxigenación mayores. No se conocen los efectos sobre la calidad de vida, el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular y la sepsis debido a la insuficiencia de datos.

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Antecedentes: 

El tratamiento principal para la hipoxemia es la oxigenoterapia, la cual se administra a la gran mayoría de los adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La práctica de la administración de oxígeno ha sido liberal, lo cual puede resultar en hiperoxemia. Algunos estudios han indicado una asociación entre la hiperoxemia y la mortalidad, mientras que otros no. El objetivo ideal de la administración de oxígeno para los adultos ingresados en la UCI es incierto. A pesar de la falta de evidencia sólida en cuanto a la efectividad, la administración de oxígeno se recomienda ampliamente en las guías internacionales para la práctica clínica. El posible beneficio de la administración de oxígeno debe sopesarse contra los efectos potencialmente perjudiciales de la hiperoxemia.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una fracción de oxígeno inspirado u objetivos de oxigenación arterial mayores versus menores para los adultos ingresados en la UCI.

Métodos de búsqueda: 

Los ensayos se identificaron mediante búsquedas electrónicas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews, CINAHL y LILACS. Se realizaron búsquedas de ensayos en curso o no publicados en los registros de ensayos clínicos. Además, se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos. Las búsquedas se realizaron en diciembre de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban una fracción de oxígeno inspirado u objetivos de oxigenación arterial mayores versus menores en adultos ingresados en la UCI. Los ensayos se incluyeron de forma independiente del tipo de publicación, el estado de publicación y el idioma.

Se incluyeron ensayos con una diferencia entre los grupos de intervención y de control de un mínimo de 1 kPa en la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2), un mínimo de 10% en la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2) o un mínimo de 2% en la saturación de oxígeno en la hemoglobina arterial/saturación periférica no invasiva de oxígeno (SaO2/SpO2).

Se excluyeron los ensayos que aleatorizaron a los participantes a la hipoxemia (FiO2 por debajo de 0,21; SaO2/SpO2 por debajo del 80%, y PaO2 por debajo de 6 kPa) y al oxígeno hiperbárico.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente y en pares, seleccionaron las referencias recuperadas en las búsquedas bibliográficas y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas, la proporción de participantes con uno o más eventos adversos graves y la calidad de vida. Ninguno de los ensayos informó la proporción de participantes con uno o más eventos adversos graves de acuerdo con los criterios de la International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice (ICH-GCP). Sin embargo, la mayoría de los ensayos informaron de varios eventos adversos graves. Por lo tanto, se incluyó un análisis del efecto de la fracción de oxígeno inspirado o de los objetivos mayores versus menores que utilizó la mayor proporción informada de participantes con un evento adverso grave en cada ensayo. Los resultados secundarios fueron la lesión pulmonar, el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular y la sepsis.

Ninguno de los ensayos informó de la lesión pulmonar como resultado compuesto; sin embargo, algunos ensayos informaron sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la neumonía. Se incluyó un análisis del efecto de la fracción de oxígeno inspirado o de un objetivo mayor versus menor mediante la mayor proporción informada de participantes con SDRA o neumonía en cada ensayo. Para evaluar el riesgo de errores sistemáticos, se examinó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ECA (1458 participantes), siete de los cuales informaron de resultados pertinentes para esta revisión (1285 participantes). Todos los ensayos incluidos estuvieron en riesgo general alto de sesgo, mientras que dos ensayos estuvieron en riesgo bajo de sesgo para todos los dominios, excepto el cegamiento de los participantes y el personal.

El metanálisis indicó un efecto perjudicial a partir de una fracción o un objetivo mayor de oxígeno inspirado en comparación con una fracción o un objetivo menor de oxigenación arterial con respecto a la mortalidad en el momento más cercano a los tres meses (cociente de riesgos [CR] 1,18; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 1,37; I2 = 0%; cuatro ensayos; 1135 participantes; evidencia de certeza muy baja). El metanálisis indicó un efecto perjudicial a partir de una fracción de oxígeno inspirado o un objetivo mayor en comparación con una fracción o un objetivo de oxigenación arterial menor con respecto a los eventos adversos graves en el momento más cercano a los tres meses (proporción más alta estimada de eventos adversos graves específicos en cada ensayo RR 1,13; IC del 95%: 1,04 a 1,23; I2 = 0%; 1234 participantes; 6 ensayos; evidencia de certeza muy baja). Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que se basan en evidencia de certeza muy baja.

Ninguno de los ensayos incluidos informó datos sobre la calidad de vida en ningún momento.

El metanálisis no indicó evidencia de una diferencia entre una fracción de oxígeno inspirado o un objetivo mayor en comparación con una fracción o un objetivo menor de oxigenación arterial en cuanto a la lesión pulmonar en el momento más cercano a los tres meses (proporción más alta estimada de lesión pulmonar informada RR 1,03; IC del 95%: 0,78 a 1,36; I2 = 0%; 1167 participantes; 5 ensayos; evidencia de certeza muy baja).

Ninguno de los ensayos incluidos informó datos sobre el infarto agudo de miocardio o el accidente cerebrovascular, y solo un ensayo informó datos de los efectos sobre la sepsis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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