¿Qué inhaladores de acción prolongada son los más efectivos y seguros para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada?

¿Qué es la EPOC y por qué un médico prescribe un inhalador?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causada por lo general por el tabaco u otros irritantes de las vías respiratorias. La EPOC daña los pulmones y causa que las vías respiratorias se estrechen, lo que dificulta la respiración.

Existen dos tipos de inhaladores para la EPOC: de rescate y de mantenimiento. Un inhalador de rescate es de acción corta y rápida y se utiliza según la necesidad para el alivio rápido de los síntomas, mientras que un inhalador de mantenimiento es de acción prolongada y se utiliza diariamente para aliviar los síntomas cotidianos y reducir las agudizaciones. Los inhaladores de acción prolongada se reservan por lo general para la EPOC más avanzada.

¿Es importante qué inhalador de acción prolongada se utiliza en los pacientes con EPOC avanzada?

Los inhaladores de mantenimiento utilizados con frecuencia se clasifican en cuatro grupos diferentes: los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP); los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP); las combinaciones de ABAP/corticosteroides inhalados (CSI); y las combinaciones de ABAP/AMAP. Los inhaladores combinados por lo general se reservan para los pacientes en los que fracasa un inhalador de mantenimiento único, como los AMAP o los ABAP. No hay muchas comparaciones directas para determinar qué grupo de tratamiento o inhalador individual se compara mejor con los otros. La prevención de las exacerbaciones graves y los ingresos hospitalarios son especialmente importantes para los pacientes con EPOC, los profesionales sanitarios, los elaboradores de políticas y la sociedad.

¿Cómo se respondió a la pregunta?

Se recopilaron y analizaron los datos de 99 estudios que incluyeron en total 101 311 participantes con EPOC avanzada, mediante un método especial llamado metanálisis en red, que permitió comparar simultáneamente los cuatro grupos de inhaladores y 28 inhaladores individuales (cuatro ABAP, cinco AMAP, nueve combinaciones ABAP/CSI y diez combinaciones ABAP/AMAP).

¿Qué se encontró?

La combinación ABAP/AMAP fue el mejor tratamiento, seguido de los AMAP, para prevenir las exacerbaciones, aunque hubo cierta falta de certeza en los resultados. En general, los inhaladores de combinación (ABAP/AMAP y ABAP/CSI) son más efectivos para controlar los síntomas que los tratamientos de agentes únicos (AMAP y ABAP). La combinación ABAP/AMAP fue mejor que la combinación ABAP/CSI, en especial en los pacientes con un episodio previo de exacerbación. Con la combinación ABAP/CSI hubo una incidencia mayor de neumonía grave en comparación con los otros. No se encontraron diferencias en los efectos beneficiosos y perjudiciales, incluidos los efectos secundarios, entre los inhaladores individuales de los mismos grupos de tratamiento.

Conclusión

La combinación ABAP/AMAP es probablemente el mejor tratamiento para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Los inhaladores que contienen AMAP parecen tener ventajas sobre los que no contienen AMAP para prevenir las exacerbaciones. Los inhaladores de combinación (ABAP/AMAP y ABAP/CSI) parecen ser más efectivos para controlar los síntomas que los tratamientos de agentes únicos (AMAP y ABAP). Los esteroides inhalados conllevan un mayor riesgo de neumonía.

Conclusiones de los autores: 

La combinación ABAP/AMAP fue el grupo de tratamiento que clasificó más alto para la reducción de las exacerbaciones de la EPOC, aunque hubo cierta falta de certeza en los resultados. Los inhaladores que contenían AMAP pueden tener ventajas sobre los que no contienen AMAP para prevenir las exacerbaciones de la EPOC, según la estadística de rango. Los tratamientos de combinación parecen ser más efectivos que las monoterapias para mejorar las puntuaciones de los síntomas y la calidad de vida. Los inhaladores con CSI se asocian con un mayor riesgo de neumonía.

Esta revisión más exhaustiva, que incluyó comparaciones intraclase/grupo, tratamientos de combinación libre, 99 estudios y 20 resultados para cada población de alto y bajo riesgo, resume la bibliografía actual y podría ayudar a la actualización de las guías existentes sobre la EPOC.

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Antecedentes: 

Los broncodilatadores de acción prolongada como los agonistas β de acción prolongada (ABAP), los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) y las combinaciones de ABAP/corticosteroides inhalados (CSI), se han utilizado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave para controlar los síntomas como la disnea y la tos y prevenir las exacerbaciones. En la actualidad están disponibles varias combinaciones de ABAP/AMAP para su uso clínico en la EPOC. Sin embargo, no está claro qué grupo de los inhaladores anteriormente mencionados es el más efectivo o si cualquier formulación específica funciona mejor que los otros dentro del mismo grupo o clase.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de las formulaciones disponibles de los cuatro grupos diferentes de inhaladores (es decir, la combinación ABAP/AMAP, la combinación ABAP/CSI, los AMAP y los ABAP) en pacientes con EPOC moderada a grave. La revisión actualizará las revisiones sistemáticas anteriores sobre los inhaladores de combinación dual y los broncodilatadores de acción prolongada para responder a las preguntas descritas anteriormente, con la solidez de un metanálisis en red (MAR).

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron estudios en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Specialised Register), que contiene varias bases de datos. También se realizó una búsqueda en ClinicalTrials.gov y en los sitios web de los fabricantes. Las búsquedas más recientes se realizaron el 6 de abril de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que reclutaron a pacientes de 35 años de edad o más con diagnóstico de EPOC y un volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) al inicio menor del 80% previsto. Se incluyeron los estudios con una duración de al menos 12 semanas, que incluyeron al menos dos comparadores activos de uno de los cuatro grupos de inhaladores.

Obtención y análisis de los datos: 

Los MAR se realizaron mediante el método bayesiano de Monte Carlo basado en las cadenas de Markov. Se consideró que un estudio presentó alto riesgo si los participantes reclutados tuvieron al menos una exacerbación de la EPOC en el transcurso de los 12 meses previos al ingreso al estudio y como bajo riesgo si no fue así. Los resultados primarios fueron las exacerbaciones de la EPOC (moderada a grave y grave) y los resultados secundarios incluyeron las puntuaciones de los síntomas y de la calidad de vida, los resultados de seguridad y la función pulmonar. Se recopilaron datos solo para los comparadores activos y no se consideraron los grupos placebo. Se supuso un efecto de clase/grupo cuando el modelo de clase fijo se ajustó de manera apropiada. De no ser así se utilizó un modelo de clase aleatorio para evaluar las diferencias intraclase/grupo. Los MAR se complementaron con los metanálisis pareados.

Resultados principales: 

En la revisión sistemática se incluyeron en total 101 311 participantes de 99 estudios (26 estudios con 32 265 participantes en la población de alto riesgo y 73 estudios con 69 046 participantes en la población de bajo riesgo). La mediana de la duración de los estudios fue 52 semanas en la población de alto riesgo y 26 semanas en la población de bajo riesgo (rango 12 a 156 para ambas poblaciones). Se consideró que la calidad de los estudios incluidos en general era buena.

Los MAR indicaron que la combinación ABAP/AMAP fue el grupo de tratamiento que clasificó más alto para reducir las exacerbaciones de la EPOC, seguida de los AMAP, en ambas poblaciones.

Hay evidencia de que la combinación ABAP/AMAP disminuye las exacerbaciones moderadas a graves en comparación con la combinación ABAP/CSI, los AMAP y los ABAP en la población de alto riesgo (cocientes de riesgo instantáneos [CRI] de la red 0,86 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,76 a 0,99]; 0,87 [IC del 95%: 0,78 a 0,99] y 0,70 [IC del 95%: 0,61 a 0,8] respectivamente) , y que los AMAP disminuyen las exacerbaciones moderadas a graves en comparación con los ABAP en las poblaciones de alto y bajo riesgo (CRI de la red 0,80 [IC del 95%: 0,71 a 0,88] y 0,87 [IC del 95%: 0,78 a 0,97], respectivamente). Hay evidencia de que la combinación ABAP/AMAP reduce las exacerbaciones graves en comparación con la combinación ABAP/CSI y los ABAP en la población de alto riesgo (CRI de la red 0,78 [IC del 95%: 0,64 a 0,93] y 0,64 [IC del 95%: 0,51 a 0,81], respectivamente).

Hubo una tendencia general hacia una mayor mejoría en las puntuaciones de los síntomas y la calidad de vida con los tratamientos de combinación en comparación con las monoterapias y, en general, los tratamientos de combinación clasificaron más alto que las monoterapias.

La combinación ABAP/CSI fue la que clasificó más bajo para los eventos adversos (EA) graves de neumonía en ambas poblaciones. Hay evidencia de que la combinación ABAP/CSI aumenta las probabilidades de neumonía en comparación con la combinación AMAP/ABAP, los AMAP y los ABAP (OR de la red: 1,69 [IC del 95%: 1,20 a 2,44], 1,78 [IC del 95%: 1,33 a 2,39] y 1,50 [IC del 95%: 1,17 a 1,92] en la población de alto riesgo y OR de la red o pareado: 2,33 [IC del 95%: 1,03 a 5,26]; 2,02 [IC del 95%: 1,16 a 3,72] y 1,93 [IC del 95%: 1,29 a 3,22] en la población de bajo riesgo, respectivamente). Hubo superposiciones significativas en la estadística de rango en los otros resultados de seguridad, incluidos los EA mortalidad, EPOC, cardíacos y totales, así como los abandonos debidos a los eventos adversos.

Ninguna de las diferencias en la función pulmonar cumplió el criterio de diferencia mínima clínicamente importante, excepto la combinación ABAP/AMAP versus los ABAP en la población de alto riesgo (diferencia de medias de la red 0,13 l [IC del 95%: 0,10 a 0,15]). Los resultados de los metanálisis parados coincidieron en general con los de los MAR. No hay evidencia que indique diferencias intraclase/grupo, excepto para la función pulmonar a los 12 meses en la población de alto riesgo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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