Intervenciones para reducir los efectos adversos gastrointestinales agudos y tardíos de la radioterapia pelviana para el cáncer pelviano primario

Antecedentes
La radioterapia (RT: tratamiento con rayos X) es un tratamiento anticancerígeno habitual que a menudo cura a los pacientes de su cáncer, pero puede dañar el sistema gastrointestinal (digestivo) y da lugar a efectos secundarios gastrointestinales molestos a corto (agudos) y largo (tardíos) plazo, que pueden aparecer muchos meses o años después de haber finalizado la radioterapia. Estos efectos secundarios como la diarrea, la urgencia fecal (la necesidad súbita de defecar) y la incontinencia fecal (pérdida de heces del recto) pueden dañar la calidad de vida (CdV) de los pacientes. Esta revisión se realizó para establecer si hay tratamientos que se les puedan administrar a los pacientes que reciben radioterapia (RT) pelviana para reducir los efectos secundarios gastrointestinales.

Métodos
Se buscó en la bibliografía médica hasta el 2 de noviembre de 2017 y se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de cualquier tratamiento preventivo (intervención) administrado a los pacientes sometidos a RT para el cáncer pelviano (como cánceres de vejiga, de endometrio, de cuello uterino, de recto y de próstata). Se combinaron los datos de ECA similares para proporcionar una estimación general del efecto de una intervención, y la confiabilidad (certeza) de los resultados se evaluó mediante los métodos establecidos (GRADE).

Resultados
Se identificaron 92 ECA que incluyeron 44 intervenciones diferentes para reducir los efectos secundarios gastrointestinales relacionados con la RT. Se incluyeron los métodos nuevos (técnicas de RT) y otros aspectos de la administración de la RT (dosis más bajas de RT, diferentes volúmenes vesicales, administración matutina o vespertina de la RT, geles inyectados o balones [separadores] insertados en el recto para proteger el recto, y otras opciones), tratamientos farmacológicos (aminosalicilatos, amifostina, corticosteroides, famotidina, octreotide, óxido de magnesio, misoprostol, selenio, butirato de sodio, esmectita, sucralfato, superóxido dismutasa) y no farmacológicos (diferentes tipos de dietas, glutamina, asesoramiento, té verde y otras opciones). Se encontró alguna evidencia que indicó que ciertas intervenciones no tienen una función en la reducción de los efectos secundarios gastrointestinales (en particular la administración de suplementos de glutamina, los supositorios de misoprostol, el óxido de magnesio oral y las inyecciones de octreotide). Sin embargo, se encontró poca evidencia de calidad (confiabilidad moderada o alta) que mostrara que cualquiera de las opciones es útil. La excepción a lo anterior es la evidencia sobre las técnicas de RT, que muestran que las técnicas de RT conformacional(modernas) son mejores que las técnicas más antiguas de RT, y la evidencia de que la braquiterapia vaginal (pequeñas esferas radiactivas colocadas en la vagina) para el cáncer endometrial temprano reduce los efectos secundarios gastrointestinales agudos en comparación con la radioterapia de haz externo.

Conclusiones
Los métodos modernos de RT (conformacional) son útiles para reducir los efectos secundarios relacionados con la RT. No hay evidencia suficiente para apoyar de manera consistente el uso de cualquier fármaco único u opción no farmacológica u otro dispositivo/opción de administración de la RT para reducir los efectos gastrointestinales relacionados con la RT. Se necesita más investigación de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

Las técnicas de radioterapia conformacional representan una mejoría con respecto a las técnicas más antiguas de radioterapia. La RTIM puede ser mejor que la RTC3D en cuanto a la toxicidad GI, pero la evidencia para apoyarla no está clara. No existe evidencia de alta calidad para apoyar el uso de otras intervenciones profilácticas evaluadas. Sin embargo, la evidencia sobre algunas posibles intervenciones indica que probablemente no tienen una función en la reducción de la toxicidad GI relacionada con la RT. Se necesitan más ECA sobre intervenciones con evidencia limitada que indique posibles efectos beneficiosos.

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Antecedentes: 

Un número cada vez mayor de pacientes sobreviven al cáncer, pero una proporción significativa tiene efectos secundarios gastrointestinales como resultado de la radioterapia (RT), que deterioran su calidad de vida (CdV).

Objetivos: 

Determinar qué intervenciones profilácticas reducen la incidencia, la gravedad o ambos, de los efectos adversos gastrointestinales entre pacientes adultos que reciben radioterapia para tratar el cáncer pelviano primario.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase en Septiembre 2016 y se actualizaron el 2 noviembre 2017. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones para prevenir los efectos adversos gastrointestinales de la radioterapia pelviana en pacientes adultos que recibieron radioterapia para tratar el cáncer pelviano primario, incluidas las técnicas de radioterapia, otros aspectos de la administración de la radioterapia, las intervenciones farmacológicas y las intervenciones no farmacológicas. Los estudios debían tener un tamaño de la muestra de 20 o más participantes y debían evaluar resultados de toxicidad gastrointestinal. Se excluyeron los estudios que evaluaron sólo los parámetros dosimétricos. También se excluyeron los ensayos de intervenciones para tratar los síntomas gastrointestinales agudos, los ensayos de esquemas de dosis fraccionadas modificadas y de aumento gradual, y los ensayos de regímenes de radioterapia pre versus posoperatorios, para limitar el alcance tan amplio de la revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó la metodología Cochrane estándar. Se utilizó el modelo estadístico de efectos aleatorios para todos los metanálisis y el sistema GRADE para calificar la confiabilidad de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron 92 ECA con más de 10 000 pacientes hombres y mujeres que recibieron radioterapia pelviana. Los ensayos incluyeron 44 intervenciones diferentes como las técnicas de radioterapia (11 ensayos, cuatro intervenciones / comparaciones), otros aspectos de la administración de la radioterapia (14 ensayos, diez intervenciones), las intervenciones farmacológicas (38 ensayos, 16 intervenciones) y las intervenciones no farmacológicas (29 ensayos, 13 intervenciones). La mayoría de los estudios (79/92) tenía limitaciones de diseño. Trece estudios tenían un bajo riesgo de sesgo, 50 estudios tenían un riesgo poco claro de sesgo y 29 estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Los principales hallazgos incluyen lo siguiente:

Técnicas de radioterapia: La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) versus RT conformacional 3D (RTC3D) puede reducir la toxicidad gastrointestinal (GI) aguda (cociente de riesgos [CR] 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,88; participantes = 444; estudios = 4; I2 = 77%; evidencia de baja confiabilidad) y tardía (GI) grado 2+ (CR 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,65; participantes = 332; estudios = 2; I2 = 0%; evidencia de baja confiabilidad). La RT conformacional (RTC3D o RTIM) versus la RT convencional reduce la toxicidad GI aguda grado 2+ (CR 0,57; IC del 95%: 0,40 a 0,82; participantes = 307; estudios = 2; I2 = 0%; evidencia de confiabilidad alta) y probablemente da lugar a menos toxicidad GI tardía grado 2+ (CR 0,49; IC del 95%: 0,22 a 1,09; participantes = 517; estudios = 3; I2 = 44%; evidencia de confiabilidad moderada). Cuando se utiliza braquiterapia (BT) en lugar de radioterapia de haz externo (RTHE) en el cáncer endometrial temprano, la evidencia indica que reduce la toxicidad GI aguda (grado 2+) (CR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,18; participantes = 423; estudios = 1; evidencia de confiabilidad alta).

Otros aspectos de la administración de la radioterapia: Probablemente hay poca o ninguna diferencia en la toxicidad GI aguda grado 2+ con la reducción del volumen de la dosis de radiación (CR 1,21; IC del 95%: 0,81 a 1,81; participantes = 211; estudios = 1; evidencia de confiabilidad moderada) y podría no haber diferencias en la toxicidad GI tardía grado 2+ (CR 1,02; IC del 95%: 0,15 a 6,97; participantes = 107; estudios = 1; evidencia de baja confiabilidad). La administración vespertina de la RT puede reducir la toxicidad GI aguda (diarrea) grado 2+ durante la RT en comparación con la administración matutina de la RT (CR 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,76; participantes = 294; estudios = 2; I2 = 0%; evidencia de baja confiabilidad). Puede no haber diferencias en la toxicidad GI aguda (CR 2,22; IC del 95%: 0,62 a 7,93; participantes = 110; estudios = 1) y tardía grado 2+ (CR 0,44; IC del 95%: 0,12 a 1,65; participantes = 81; estudios = 1) entre una preparación del volumen vesical de 1080 ml y de 540 ml (evidencia de baja confiabilidad). La evidencia de baja confiabilidad sobre los separadores de balón o de hidrogel indica que estas intervenciones en la RT del cáncer de próstata pueden lograr poco o ningún cambio en los resultados GI.

Intervenciones farmacológicas: La evidencia de cualquier efecto beneficioso de los aminosalicilatos, el sucralfato, la amifostina, los enemas de corticosteroides, los secuestradores de ácidos biliares, la famotidina y el selenio es de confiabilidad baja o muy baja. Sin embargo, la evidencia sobre algunos aminosalicilatos (mesalazina, olsalazina), los supositorios de misoprostol, el óxido de magnesio oral y las inyecciones de octreotide indica que estos agentes pueden empeorar los síntomas GI como la diarrea o la hemorragia rectal.

Intervenciones no farmacológicas: Evidencia de baja confiabilidad indica que la administración de suplementos proteicos (CR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,74; participantes = 74; estudios = 1), el asesoramiento dietético (CR 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,60; participantes = 74; estudios = 1) y los probióticos (CR 0,43; IC del 95%: 0,22 a 0,82; participantes = 923; estudios = 5; I2 = 91%) pueden reducir la diarrea aguda relacionada con la RT (grado 2+). El asesoramiento dietético también puede reducir los síntomas diarreicos a largo plazo (a los cinco años, CR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,78; participantes = 61; estudios = 1). Evidencia de baja confiabilidad de un estudio (108 participantes) indica que una dieta rica en fibra puede tener un efecto beneficioso sobre los síntomas GI (diferencia de medias [DM] 6,10; IC del 95%: 1,71 a 10,49) y la calidad de vida (DM 20,50; IC del 95%: 9,97 a 31,03) al año. Evidencia de confiabilidad alta indica que los suplementos de glutamina no previenen la diarrea inducida por la RT. Falta evidencia en otras intervenciones no farmacológicas como los comprimidos de té verde.

La calidad de vida se informó pocas veces y de manera no consistente en los estudios incluidos, y los datos disponibles rara vez fueron adecuados para el metanálisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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