Dosis única intravenosa de diclofenaco para el dolor a corto plazo después de una cirugía en adultos

Conclusión

Existe cierta evidencia de que el diclofenaco intravenoso es efectivo para el alivio del dolor después de la cirugía en adultos, aunque su seguridad en este contexto es menos clara.

Antecedentes

El dolor a corto plazo es frecuente después de una intervención quirúrgica. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, fármacos similares a la aspirina) a menudo se administran junto con los opiáceos (como la morfina) para tratar el dolor. Sin embargo, los AINE pueden causar sangrado (p.ej., en el sitio de una incisión o herida) y daño en el riñón y el intestino. El diclofenaco es un AINE que se puede administrar mediante inyección en una vena (vía intravenosa) y que puede ser útil cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos por vía oral.

Características de los estudios

En mayo de 2018 se buscaron los ensayos clínicos en que se utilizó el diclofenaco para tratar el dolor después de una cirugía en adultos. Se encontraron ocho estudios que incluyeron un total de 1756 pacientes que cumplieron con los requisitos. Los estudios fueron similares en cuanto al diseño, aunque se realizaron en diferentes tipos de cirugía (dental, cirugías menores mixtas, abdominal y ortopédica). También varió la dosis de diclofenaco intravenoso usada. El diclofenaco intravenoso se comparó principalmente con placebo (un tratamiento inactivo, como una bolsa de solución salina administrada en una vena) u otro AINE.

Hallazgos clave

El interés fue principalmente determinar el número de participantes con al menos la mitad del máximo alivio del dolor posible a las cuatro o seis horas después del tratamiento. Cerca de dos veces más participantes presentaron al menos la mitad del máximo alivio del dolor posible cuando recibieron diclofenaco en comparación con los que recibieron placebo. Cuando el diclofenaco se comparó con otro AINE, un número similar de participantes presentó al menos la mitad del máximo alivio del dolor posible. Otras evaluaciones, como con qué rapidez y cuántos participantes necesitaron medicación de rescate (una medicación extra contra el dolor disponible para los participantes del estudio si la medicación analizada no era suficiente) y cuántos participantes se retiraron de un estudio, también mostraron por lo general que el diclofenaco intravenoso fue mejor que placebo y similar a otros AINE.

La información en los estudios no fue suficiente para evaluar de modo adecuado los efectos secundarios y los efectos secundarios graves, pero la tasa en la que ocurrieron pareció ser similar en todos los tratamientos. Muy pocos participantes abandonaron los estudios debido a los efectos secundarios. Esta situación se presentó generalmente en los estudios en los que los pacientes participan en el estudio sólo durante un corto período de tiempo.

Calidad de la evidencia

Por lo general, la calidad de la evidencia para cada evaluación se evaluó como baja debido a problemas con el diseño de muchos de los estudios y al número en general escaso de pacientes reclutados. La evidencia de calidad baja significa que los estudios de investigación adicionales pueden tener una marcada repercusión sobre los resultados.

Conclusiones de los autores: 

La cantidad y la calidad de la evidencia para el uso de diclofenaco en el tratamiento del dolor posoperatorio son bajas. La evidencia disponible indica que la administración posoperatoria de diclofenaco da lugar a un buen alivio del dolor para la mayoría de los pacientes, aunque los estudios de investigación adicionales pueden modificar esta apreciación. Los eventos adversos parecen ocurrir a una tasa similar a la de otros AINE. No se dispone de información suficiente para evaluar si el diclofenaco intravenoso tiene una tasa de sangrado, disfunción renal o eventos cardiovasculares diferentes con respecto a otros AINE. No hubo información suficiente para evaluar la eficacia y la seguridad de formulaciones más nuevas versus tradicionales de diclofenaco intravenoso. Hubo falta de estudios sobre cirugías mayores y cardiovasculares, así como en poblaciones de personas de edad avanzada, que pueden tener un mayor riesgo de eventos adversos.

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Antecedentes: 

La administración posoperatoria de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) disminuye la necesidad de opiáceos de los pacientes y, a la vez, reduce la incidencia y la gravedad de los eventos adversos inducidos por opiáceos.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia analgésica y los efectos adversos del diclofenaco intravenoso en dosis única, comparado con un placebo o comparador activo, para el dolor posoperatorio de moderado a severo en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, sin restricción de idioma: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) Registro Cochrane de Estudios en Línea(Cochrane Register of Studies Online), MEDLINE, y Embase el 22 mayo 2018. Se verificaron los registros de ensayos clínicos y las listas de referencias de artículos recuperados para obtener estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon una dosis posoperatoria única de diclofenaco intravenoso con placebo u otro tratamiento activo para el tratamiento del dolor posoperatorio agudo en adultos después de cualquier cirugía.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, consideraron los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

El resultado primario fue el número de participantes de cada brazo que logró al menos un alivio del dolor de 50% en un período de cuatro y de seis horas.

Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el uso de medicación de rescate y el número de participantes que la usó; los retiros debidos a la falta de eficacia, los eventos adversos y por cualquier causa; y el número de participantes que presentó cualquier evento adverso (EA), evento adverso grave (EAG) y EA relacionado con los AINE. Se realizó un análisis post hoc de los EA relacionados con opiáceos para permitir las comparaciones indirectas con otros análisis de analgésicos posoperatorios.

Para el análisis de subgrupos se programó examinar diferentes dosis y formas farmacéuticas de diclofenaco parenteral por separado.

La calidad general de la evidencia para cada resultado se evaluó mediante GRADE y se crearon dos tablas de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios con 1756 participantes sometidos a diversas intervenciones quirúrgicas (dental, cirugías menores mixtas, abdominal y ortopédica); de 20 a 175 participantes recibieron diclofenaco intravenoso en cada estudio. La media de las edades de la población estudiada varió desde 24,5 años a 54,5 años. Las dosis de diclofenaco intravenoso varió entre y dentro de los estudios, de 3,75 mg a 75 mg. Cinco estudios evaluaron las formas farmacéuticas más nuevas de diclofenaco parenteral que podrían ser administradas en bolo intravenoso no diluido. La mayoría de los estudios presentaron un riesgo poco claro de sesgo en varios dominios y un alto riesgo de sesgo por el tamaño pequeño de la muestra. La calidad general de la evidencia para cada resultado fue generalmente baja por razones que incluyen el riesgo poco claro de sesgo en los estudios, la imprecisión y el reducido número de eventos.

Resultado primario

Tres estudios (277 participantes) obtuvieron un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de al menos el 50% de máximo alivio del dolor versus placebo de 2,4 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,9 a 3,1) a las cuatro horas (evidencia de baja calidad). Cuatro estudios (436 participantes) obtuvieron un NNTB de 3,8 versus placebo (IC del 95%: 2,9 a 5,9) a las seis horas (evidencia de baja calidad). Ningún estudio aportó datos de la comparación del diclofenaco intravenoso con otro AINE a las cuatro horas. A las seis horas no hubo diferencias entre el diclofenaco intravenoso y otro AINE (evidencia de baja calidad).

Resultados secundarios

Para los resultados secundarios de eficacia, el diclofenaco intravenoso fue generalmente superior a placebo y similar a otros AINE.

Para el tiempo hasta la medicación de rescate, la comparación de diclofenaco intravenoso versus placebo demostró una mediana de 226 minutos para el diclofenaco versus 80 minutos para el placebo (cinco estudios, 542 participantes, evidencia de baja calidad). No hubo datos suficientes para el análisis agrupado de las comparaciones de diclofenaco con otro AINE (evidencia de muy baja calidad).

Para el número de participantes que usaron la medicación de rescate, dos estudios (235 participantes) compararon el diclofenaco con placebo. El número necesario a tratar para prevenir un evento perjudicial adicional (NNTp) (en este caso, la necesidad de medicación de rescate) en comparación con placebo fue de 3,0 (2,2 a 4,5; evidencia de baja calidad). La comparación del diclofenaco con otro AINE solo incluyó un estudio (98 participantes). El NNTp fue de 4,5 (2,5 a 33) para el ketorolaco versus el diclofenaco (evidencia de muy baja calidad).

En general el número de participantes que se retiró fue bajo y se informó de manera inconsistente (evidencia de muy baja calidad). Los retiros de los participantes fueron: 6% (8/140) diclofenaco versus 5% (7/128) placebo, y 9% (8/87) diclofenaco versus 7% (6/82) otros AINE, por falta de eficacia; 2% (4/211) diclofenaco versus 0% (0/198) placebo, y 3% (4/138) diclofenaco versus 2% (2/129) otros AINE, debido a los EA; y 11% (21/191) diclofenaco versus 17% (30/179) placebo y 18% (21/118) diclofenaco versus 15% (17/111) otros AINE, por cualquier causa.

Las tasas generales de eventos adversos fueron similares entre el diclofenaco intravenoso y placebo (71% en ambos grupos, dos estudios, 296 participantes) y entre el diclofenaco intravenoso y otros AINE (55% y 58%, respectivamente, dos estudios, 265 participantes) (evidencia de calidad baja para ambas comparaciones). Los EA graves y específicos fueron poco frecuentes, lo que impidió el metanálisis.

Hubo datos suficientes para un análisis de dosis-efecto del resultado primario solo para la dosis alternativa de 18,75 mg. El análisis de la dosis más alta usada en cada estudio demostró un beneficio relativo comparado con placebo de 1,9 (1,4 a 2,4), mientras que para el grupo que recibió 18,75 mg el beneficio relativo versus placebo fue 1,6 (1,2 a 2,1; dos estudios). En comparación con otro AINE, el análisis de dosis alta demostró un beneficio relativo de 0,9 (0,8 a 1,1) para el grupo que recibió 18,75 mg; el beneficio relativo fue de 0,78 (0,65 a 0,93). Para la comparación directa de la dosis alta versus 18,75 mg, la proporción de participantes con alivio del dolor de al menos el 50% fue del 66% (90/137) para el brazo de dosis alta versus el 57% (77/135) para el brazo de dosis baja. No hubo datos suficientes para el metanálisis de subgrupos de diferentes formas farmacéuticas de diclofenaco.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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