¿Cuáles son las mejores formas de recuperar el movimiento de la mano después de una cirugía para reparar los tendones flexores (tendones de la mano que permiten que los dedos se doblen)?

¿Por qué es importante esta pregunta?

Los tendones flexores son fuertes cuerdas lisas que conectan los músculos del antebrazo (entre la mano y el codo) con los huesos de los dedos. Estos tendones permiten doblar los dedos. (Otros tendones, conocidos como tendones extensores, permiten enderezarlos.)

Si los tendones flexores se dañan (por ejemplo, debido a un corte profundo con un vidrio roto) suele ser necesaria una cirugía. El objetivo de la cirugía es reparar los tendones para que se pueda restablecer el movimiento de los dedos afectados.

Después de la cirugía, los tendones necesitan un largo período de rehabilitación para recuperarse de la lesión, de la cirugía y para restablecer el movimiento. Este período suele durar 12 semanas, aunque puede ser más largo en el caso de las personas con lesiones complejas o con complicaciones como deformidades articulares. La rehabilitación suele implicar varios pasos diferentes. Después de la cirugía, las personas a menudo deben usar una férula u otro dispositivo para estabilizar o inmovilizar la mano y la muñeca. También deben hacer a menudo ejercicios de la mano para evitar que los tendones reparados se peguen al tejido circundante y limiten el movimiento de la mano.

Hay muchos tipos de programas de rehabilitación diferentes, pero no está claro si algunos son mejores que otros. Se planificó revisar la evidencia de los estudios de investigación para determinar:

- qué enfoques son más eficaces para restaurar el movimiento y la función de los dedos; y

- que enfoque reduce el riesgo de eventos adversos (no deseados), como roturas de tendones, tejido cicatrizante que se adhiere a otros tejidos y rigidez de las articulaciones.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Primero, se buscó en la literatura médica los estudios que compararan cualquier enfoque de rehabilitación después de una cirugía del tendón flexor contra:

- ningún tratamiento;

- un tratamiento con placebo (falso) (en el que, por ejemplo, la persona piensa que puede estar recibiendo terapia con láser pero la máquina está apagada); u

- otro enfoque de rehabilitación.

Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como los métodos y los tamaños de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios que evaluaron la misma comparación.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 17 estudios con un total de 1108 personas que habían sido operadas para reparar los tendones flexores desgarrados. Las personas tenían entre siete y 72 años, y tres cuartos de ellos eran varones.

Diez estudios evaluaron uno de los ocho programas diferentes de ejercicios de mano. Los otros siete estudios evaluaron una variedad de otros enfoques de rehabilitación, tales como:

- la terapia con láser, en la que la luz se dirige a los tendones para estimular la cicatrización;

- ultrasonido, en el que las ondas de sonido se dirigen a los tendones para estimular la cicatrización; y

- una máquina portátil (exoesqueleto), diseñada para ayudar a las personas en sus movimientos.

Se encontró muy poca evidencia sobre los efectos beneficiosos y los riesgos de los diferentes enfoques de rehabilitación. La evidencia encontrada no era sólida. Por ejemplo, sólo se identificaron las tres comparaciones de ejercicios más relevantes:

- un estudio (84 personas) que comparó los ejercicios de los dedos con la inmovilización;

- un estudio (53 personas) que evaluó los efectos de agregar ejercicios regulares para los dedos (20 a 30 veces durante las horas en que se está despierto por cuatro semanas a partir del primer día después de la cirugía) a los ejercicios "pasivos" (en los que las personas doblaban regularmente los dedos de la mano lesionada utilizando la mano no lesionada); y

- tres estudios (190 personas) que evaluaron los efectos de agregar ejercicios de "colocar y mantener" (durante los cuales las personas utilizan su mano no lesionada para doblar los dedos de la mano lesionada, y luego tienen que mantener los dedos doblados en su lugar durante unos segundos sin ningún tipo de apoyo) con los ejercicios pasivos.

Los estudios fueron demasiado pequeños, o proporcionaron muy poca información sólida o utilizable, para que se pueda determinar qué enfoque es el mejor.

¿Qué significa esto?

No se sabe qué método funciona mejor para que las personas recuperen el movimiento de la mano después de una cirugía para reparar los tendones flexores. Esto se debe a que no hay suficientes evidencia sólida sobre los efectos beneficiosos y los riesgos de los diferentes métodos.

Se necesitan más estudios de investigación para ayudar a informar a los médicos y a los pacientes sobre la elección con respecto a la rehabilitación después de la cirugía de las lesiones del tendón flexor.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta agosto de 2020.

Conclusiones de los autores: 

Falta evidencia de ECA sobre la mayoría de las intervenciones de rehabilitación utilizadas después de la cirugía por lesiones del tendón flexor de la mano. La evidencia limitada y de certeza muy baja de las 14 comparaciones examinadas en los 17 estudios incluidos significa que se tiene muy poca confianza en las estimaciones del efecto de todos los desenlaces para los que se disponía de datos en estas comparaciones.

La escasez de evidencia identificada en esta revisión apunta a la necesidad urgente de ECA con suficiente potencia estadística que examinen temas clave relacionados con la rehabilitación de estas lesiones. Será valioso un enfoque consensuado para identificarlos y establecer criterios mínimos de realización de los estudios y de presentación de los informes. Las sugerencias realizadas para futuros estudios de investigación se detallan en la revisión.

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Antecedentes: 

Se pueden ofrecer varios tratamientos de rehabilitación después de una cirugía para las lesiones del tendón flexor de la mano. La rehabilitación suele incluir una combinación de un régimen de ejercicios y una ortesis, además de otros tratamientos de rehabilitación, que se suelen administrar juntos. La efectividad de esas intervenciones sigue sin estar clara.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes intervenciones de rehabilitación después de la cirugía para las lesiones del tendón flexor de la mano.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en MEDLINE, en Embase, en dos bases de datos adicionales y en dos registros de ensayos internacionales, sin restricciones de idioma. La última fecha de búsqueda fue el 11 de agosto de 2020. También se buscó en las listas de referencias de los estudios incluidos y en las revisiones sistemáticas relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon cualquier intervención de rehabilitación posoperatoria con ninguna intervención, control, placebo u otra intervención de rehabilitación posoperatoria en individuos que se han sometido a una cirugía por lesiones del tendón flexor de la mano. Las principales comparaciones de interés fueron los ensayos que compararon diferentes regímenes de movilización con otro régimen de movilización o con un control. Los principales desenlaces de interés fueron la funcionalidad comunicada por el paciente, la amplitud de movimiento activo de los dedos y el número de participantes que presentaron un evento adverso.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y evaluaron la calidad del conjunto de evidencia para los desenlaces principales mediante el enfoque GRADE, según la metodología estándar de Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ECA y un ensayo cuasialeatorizado, con un total de 1108 participantes, principalmente adultos. En general, los participantes tenían entre siete y 72 años, y el 74% eran hombres. Los estudios se centraron principalmente en las lesiones del tendón flexor en la zona II.

Los 17 estudios fueron heterogéneos en cuanto a los tipos de tratamientos de rehabilitación proporcionados, la intensidad, la duración del tratamiento y el ámbito del mismo. Cada ensayo analizó una de las 14 comparaciones, ocho de las cuales eran de diferentes regímenes de ejercicios. Los otros ensayos examinaron el momento de regreso a las actividades funcionales sin restricciones después de la cirugía (un estudio); el uso de dispositivos externos aplicados al participante para facilitar la movilización, como un exoesqueleto (un estudio) o un dispositivo de movimiento pasivo continuo (un estudio); modalidades como la terapia con láser (dos estudios) o la terapia con ultrasonido (un estudio); y un tratamiento de imágenes motoras (un estudio). En ningún ensayo se analizaron diferentes tipos de ortesis; diferentes regímenes de uso de ortesis, incluida la duración; diferentes tiempos de inicio de la movilización; diferentes tipos de tratamiento de las cicatrices; ni diferentes tiempos de comienzo del fortalecimiento.

En general, los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en uno o más dominios, incluida la falta de cegamiento, los datos de desenlace incompletos y el informe selectivo de los desenlaces. El agrupamiento de los datos se limitó a los datos de la rotura de los tendones en una comparación de tres ensayos. La evidencia disponible para todos los desenlaces informados de todas las comparaciones se consideró de certeza muy baja, lo que significa que se tiene muy poca confianza en las estimaciones del efecto.

Se presentaron los resultados de tres comparaciones de regímenes de ejercicios, ya que estos se utilizan habitualmente en la práctica clínica actual.

El régimen temprano de flexión activa más ejercicios pasivos controlados versus el régimen temprano de ejercicios pasivos controlados (protocolo Kleinert modificado) se comparó en un ensayo de 53 participantes con reparaciones del tendón flexor de la zona II principalmente. Hay evidencia certeza de muy baja de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los dos grupos en cuanto a la funcionalidad calificada por el paciente o la amplitud de movimiento activo de los dedos a los seis ó 12 meses de seguimiento. Hay evidencia de certeza muy baja de que hay poca diferencia entre los grupos en cuanto a los eventos adversos: hubo 15 en total. Las tres roturas de tendones fueron sometidas a una cirugía secundaria.

Un régimen de ejercicios activos versus un régimen de inmovilización durante tres semanas se comparó en un ensayo que informó datos de 84 participantes con reparaciones del tendón flexor de la zona II. El ensayo no informó sobre la funcionalidad autocalificada, sobre el rango de movimiento durante tres a seis meses ni sobre el número de participantes que presentaron eventos adversos. La evidencia de certeza muy baja de un rango de movimiento deficiente (menos de un cuarto de lo normal) de los dedos en un seguimiento de uno a tres años hace que no se tenga confianza en el hallazgo de cero casos en el grupo activo versus siete casos en grupo de régimen de inmovilización. La misma falta de confianza se aplica al hallazgo de poca diferencia entre los dos grupos en los eventos adversos (cinco roturas de tendones en el grupo activo versus diez probables adherencias de las cicatrices en el grupo de inmovilización) indicados con la cirugía.

El régimen de ejercicios de colocar y mantener realizado dentro de una ortesis versus un régimen pasivo controlado que utiliza la tracción de una banda elástica se comparó en tres ensayos heterogéneos, que informaron datos de un máximo de 194 participantes, con reparaciones del tendón flexor de la zona II principalmente. Los ensayos no informaron sobre la amplitud de movimiento durante tres a seis meses, ni sobre el número de participantes que presentaron eventos adversos. Hubo evidencia de certeza muy baja de que no hubo diferencias en la funcionalidad autocalificada mediante la evaluación funcional con la Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) entre los dos grupos a los seis meses (un ensayo) o a los 12 meses (un ensayo). Hay evidencia de certeza muy baja de un ensayo de mayor amplitud de movimiento activo de los dedos a los 12 meses después de colocarlos y mantenerlos. No se dispuso de datos sobre la cirugía secundaria; sin embargo, las siete roturas de tendones registradas habrían requerido cirugía.

Toda la evidencia de las otras cinco comparaciones de ejercicios, así como la de las otras seis comparaciones realizadas por los estudios incluidos, fueron incompletas y, cuando estaban disponibles, de certeza muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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