Intervención quirúrgica para las pacientes con prolapso vaginal apical

Pregunta de la revisión

¿Qué intervenciones quirúrgicas para el prolapso vaginal apical tienen los mejores resultados?

Antecedentes

El prolapso vaginal apical es un descenso del útero o (después de la histerectomía) de la vagina superior (cúpula). Se dispone de diversos tratamientos quirúrgicos y no existen guías que recomienden cuál es el mejor.

Características de los estudios

Treinta ensayos controlados aleatorios evaluaron a 3414 pacientes sometidas a intervención quirúrgica para el prolapso vaginal apical. Las comparaciones más frecuentes fueron entre la intervención quirúrgica vaginal y la colpopexia sacra (un procedimiento abdominal que suspende la vagina superior al sacro con un injerto) (seis ECA), la intervención quirúrgica vaginal con malla versus sin malla (seis ECA), la histerectomía vaginal versus alternativas (seis ECA) y diferentes tipos o vías de colpopexia sacra (ocho ECA). Las pruebas están actualizadas hasta julio 2015.

Resultados clave

En comparación con diversas reparaciones vaginales, la colpopexia sacra se asoció con tasas inferiores de reconocimiento del prolapso, intervención quirúrgica repetida para el prolapso, prolapso al examen, incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y coito doloroso. Si el 7% de las pacientes reconoce el prolapso después de la colpopexia sacra, es probable que el 14% (7% al 27%) reconozca el prolapso después de los procedimientos vaginales. Si el 4% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida para el prolapso después de la colpopexia sacra, entre el 5% y el 18% la requerirá después de los procedimientos vaginales.

No se encontraron pruebas definitivas de que los procedimientos vaginales aumenten la necesidad de intervención quirúrgica repetida por IUE. Si el 3% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida por IUE después de la colpopexia sacra, es probable que entre el 2% y el 16% la requiera después de los procedimientos vaginales.

Las pruebas limitadas no apoyan el uso de la malla transvaginal en comparación con la reparación con tejido autólogo. Las pruebas no fueron precisas, pero indican que si el 18% de las pacientes reconoce el prolapso después de la intervención quirúrgica sin malla, entre el 6% y el 59% lo reconocerá después de la intervención quirúrgica con malla. Si el 4% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida para el prolapso después de la intervención quirúrgica sin malla, es probable que del 1% al 7% la requiera después de la intervención quirúrgica con malla. No se encontraron pruebas claras de que la intervención quirúrgica con malla reduce el prolapso recurrente. La mayoría de las mallas transvaginales evaluadas ya no están disponibles y faltan pruebas acerca de la seguridad de las mallas nuevas más livianas.

No hubo pruebas concluyentes en las comparaciones de la intervención quirúrgica con preservación uterina versus la histerectomía vaginal, y de diferentes vías de acceso para la colpopexia sacra.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones incluyeron imprecisión, informe deficiente de los métodos de estudio e inconsistencia.

Conclusiones de los autores: 

La colpopexia sacra se asocia con un menor riesgo de reconocimiento del prolapso, prolapso recurrente al examen, la intervención quirúrgica repetida para el prolapso, IUE posoperatoria y dispareunia que varias intervenciones vaginales.

Las pruebas limitadas no apoyan el uso de la malla transvaginal en comparación con la reparación con tejido autólogo para el prolapso vaginal apical. La mayoría de las mallas transvaginales evaluadas ya no están disponibles y las nuevas mallas más livianas actualmente carecen de pruebas acerca de la seguridad

Cuando se compararon las vías de acceso para la colpopexia sacra las pruebas fueron no concluyentes.

No es posible establecer conclusiones claras a partir de los datos disponibles que comparan la intervención quirúrgica con preservación uterina versus la histerectomía vaginal para el prolapso uterino.

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Antecedentes: 

Se denomina prolapso vaginal apical al descenso del útero o la cúpula vaginal (poshisterectomía). Se dispone de diversos tratamientos quirúrgicos y no existen guías que recomienden cuál es el mejor.

Objetivos: 

Evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier intervención quirúrgica comparada con otra intervención para el tratamiento del prolapso vaginal apical.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group's Specialised Register of controlled trials), que contiene ensayos identificados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP y se hicieron búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda julio 2015) y en ClinicalTrials.gov (búsqueda enero 2016).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane. Los resultados primarios fueron: reconocimiento del prolapso, intervención quirúrgica repetida y prolapso recurrente (en cualquier sitio).

Resultados principales: 

Se incluyeron 30 ECA (3414 pacientes) que compararon procedimientos quirúrgicos para el prolapso vaginal apical. La calidad de la evidencia varió de baja a moderada. Las limitaciones incluyeron imprecisión, informe metodológico deficiente e inconsistencia.

Procedimientos vaginales versus colpopexia sacra (seis ECA, n = 583; revisión de uno a cuatro años).

El reconocimiento del prolapso fue más frecuente después de los procedimientos vaginales (cociente de riesgos [CR] 2,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,06 a 4,21; tres ECA, n = 277, I2 = 0%, pruebas de calidad moderada). Si el 7% de las pacientes reconoce el prolapso después de la colpopexia sacra, es probable que el 14% (7% al 27%) reconozca el prolapso después de los procedimientos vaginales.

La intervención quirúrgica repetida para el prolapso fue más frecuente después de los procedimientos vaginales (CR 2,28; IC del 95%: 1,20 a 4,32; cuatro ECA, n = 383, I2 = 0%, pruebas de calidad moderada). El intervalo de confianza indica que si el 4% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida para el prolapso después de la colpopexia sacra, entre el 5% y el 18% la requeriría después de los procedimientos vaginales.

No se encontraron pruebas definitivas de que los procedimientos vaginales aumentaran la intervención quirúrgica repetida por incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) (CR 1,87; IC del 95%: 0,72 a 4,86; cuatro ECA, n = 395; I2 = 0%, pruebas de calidad moderada). Si el 3% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida por IUE después de la colpopexia sacra, es probable que entre el 2% y el 16% la requiera después de los procedimientos vaginales.

El prolapso recurrente probablemente es más frecuente después de los procedimientos vaginales (CR 1,89; IC del 95%: 1,33 a 2,70; cuatro ECA, n = 390; I2 = 41%, pruebas de calidad moderada). Si el 23% de las pacientes presenta prolapso recurrente después de la colpopexia sacra, es probable que cerca del 41% (31% al 63%) lo presente después de los procedimientos vaginales.

El efecto de los procedimientos vaginales sobre la lesión vesical no estuvo claro (CR 0,57; IC del 95%: 0,14 a 2,36; cinco ECA, n = 511; I2 = 0%, pruebas de calidad moderada).

La IUE fue más frecuente después de los procedimientos vaginales (CR 1,86; IC del 95%: 1,17 a 2,94; tres ECA, n = 263; I2 = 0%, pruebas de calidad moderada).

La dispareunia también fue más frecuente después de los procedimientos vaginales (CR 2,53; IC del 95%: 1,17 a 5,50; tres ECA, n = 106, I2 = 43%, pruebas de baja calidad).

Intervención quirúrgica vaginal con malla versus sin malla (seis ECA, n = 598, revisión de uno a tres años).

Reconocimiento del prolapso: puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en este resultado (CR 1,08; IC del 95%: 0,35 a 3,30 un ECA n = 54, pruebas de baja calidad). El intervalo de confianza fue amplio, lo que indica que si el 18% de las pacientes reconocen del prolapso después de la intervención quirúrgica sin malla, entre el 6% y el 59% reconocerá el prolapso después de la intervención quirúrgica con malla.

Intervención quirúrgica repetida para el prolapso: puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en este resultado (CR 0,69; IC del 95%: 0,30 a 1,60; cinco ECA, n = 497; I2= 9%, pruebas de baja calidad). Si el 4% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida para el prolapso después de la intervención quirúrgica sin malla, es probable que del 1% al 7% la requiera después de la intervención quirúrgica con malla.

No se encontraron pruebas definitivas de que la intervención quirúrgica con malla aumente la intervención quirúrgica repetida por IUE (CR 4,91; IC del 95%: 0,86 a 27,94; dos ECA, n = 220; I2= 0%, pruebas de baja calidad). El intervalo de confianza fue amplio, lo que indica que si el 2% de las pacientes requiere intervención quirúrgica repetida por IUE después de la colpopexia vaginal sin malla, es probable que del 2% al 53% la requiera después de la intervención quirúrgica con malla.

No se encontraron pruebas claras de que la intervención quirúrgica con malla disminuya el prolapso recurrente (CR 0,36; IC del 95%: 0,09 a 1,40; tres ECA n = 269; I2= 91%, pruebas de baja calidad). El intervalo de confianza fue muy amplio y hubo inconsistencia grave entre los estudios.

Otros resultados
Probablemente existe poca o ninguna diferencia entre los grupos en las tasas de IUE (de novo) (CR 1,37; IC del 95%: 0,94 a 1,99; cuatro ECA, n = 295; I2 = 0%, pruebas de calidad moderada) o dispareunia (CR 1,21; IC del 95%: 0,55 a 2,66; cinco ECA, n = 501; I2 = 0% pruebas de calidad moderada). No hay certeza de que existan diferencias en la lesión vesical (CR 3,00; IC del 95%: 0,91 a 9,89; cuatro ECA, n = 445; I2 = 0%; pruebas de muy baja calidad).

Histerectomía vaginal versus alternativas para el prolapso uterino (seis estudios, n = 667)

No fue posible establecer conclusiones claras a partir de las pruebas disponibles, aunque un ECA encontró que el reconocimiento del prolapso fue menos probable después de la histerectomía que después de la sacrohisteropexia abdominal (CR 0,38; 955; IC 0,15 a 0,98; n = 84, pruebas de calidad moderada).

Otras comparaciones

No hubo pruebas de una diferencia en cualquiera de los resultados primarios de la revisión entre los diferentes tipos de reparación con tejido vaginal autólogo (dos ECA), las comparaciones de los materiales de injerto para el reforzamiento vaginal (dos ECA), las diferentes vías para la colpopexia sacra (cuatro ECA), o entre la colpopexia sacra con y sin intervención quirúrgica para la continencia (cuatro ECA).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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