Mensajes clave
- Cuando se utilizan después del tratamiento inicial estándar con anticoagulantes, la aspirina y otros medicamentos similares (antiagregantes plaquetarios), además de la mejor práctica médica (MPM), podrían reducir la tromboembolia venosa (TEV) recurrente, es decir, la trombosis venosa profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP), en comparación con la MPM más placebo en el caso de la TVP crónica. No hay una diferencia clara en cuanto a los efectos secundarios, las hemorragias graves ni la EP con el uso de antiagregantes plaquetarios.
- Para evaluar el efecto a largo plazo de los antiagregantes plaquetarios se necesitan estudios de alta calidad metodológica que sean lo suficientemente grandes y prolongados como para detectar desenlaces clínicos significativos. Los estudios deben incluir a personas con TVP aguda y crónica e incluir información sobre desenlaces importantes como TVP, EP y hemorragia grave, el uso de un filtro de vena cava inferior (VCI) y la edad de los participantes.
¿Qué es la TVP?
La TVP es un coágulo de sangre que se forma en el interior del sistema venoso del cuerpo y que bloquea el flujo de sangre.
¿Cómo se trata la TVP?
Tras el tratamiento inicial con anticoagulantes, las personas reciben un tratamiento de seguimiento (conocido como la MPM) que incluye medicamentos para prevenir nuevos coágulos, medias de compresión y cuidados clínicos (como ejercicio físico e hidratación de la piel). Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina, son medicamentos que impiden que las células de la sangre (plaquetas) se peguen entre sí y formen un coágulo. Por lo tanto, se podrían considerar como una posible intervención adicional a la MPM actual para el tratamiento de la TVP. Los antiagregantes plaquetarios se podrían utilizar para reducir complicaciones como el síndrome postrombótico (SPT, situación en la que un coágulo de sangre en la vena provoca un deterioro de la función en los vasos afectados) y la EP (cuando el coágulo viaja por la sangre hasta el pulmón y bloquea su flujo). Los antiagregantes también podrían reducir la recurrencia de la TVP o la EP. Uno de los inconvenientes del uso de los antiagregantes plaquetarios es el posible aumento de las hemorragias.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si la administración de antiagregantes plaquetarios a las personas para tratar la TVP, tras el tratamiento inicial, reducía el número de TEV recurrentes, hemorragias o EP, en comparación con las personas que sólo recibían la MPM o la MPM más placebo (un tratamiento de apariencia idéntica, pero sin un efecto médico). También se quería determinar si los antiagregantes reducían la muerte, si las personas presentaban SPT, si experimentaban efectos secundarios, si su calidad de vida mejoraba y si había un cambio en la duración de la estancia en el hospital.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran la administración de antiagregantes a las personas para tratar la TVP. Los estudios deberían tener un diseño aleatorizado (cuando los participantes se asignan al azar a los grupos de tratamiento) y comparar un antiagregante más la MPM con la MPM sola o la MPM con placebo. Estos tratamientos se iniciaron tras la anticoagulación estándar inicial para la TVP. Los resultados se agruparon cuando fue pertinente.
¿Qué se encontró?
Los resultados se basan en seis estudios con 1625 participantes de EE.UU., Canadá, Europa, India, Argentina, Australia y Nueva Zelanda. Se estudiaron dos grandes grupos de participantes: participantes con TVP aguda (tratamiento iniciado hasta 21 días después de los síntomas) y participantes con TVP crónica (tratamiento iniciado después de 21 días de los síntomas). Todos los estudios utilizaron la MPM como comparación, o la MPM más placebo. En cada comparación se investigaron los efectos de los antiagregantes en la recurrencia de la TVP, la EP, la muerte y los efectos secundarios.
Se tiene una confianza limitada en que los antiagregantes plaquetarios además de la MPM podrían tener un efecto en la reducción del riesgo de un nuevo episodio de TEV cuando se comparan con la MPM con placebo en un contexto de TVP crónica. Es necesario tratar a 14 pacientes para evitar un episodio de TEV. Sin embargo, cuando sólo se estudió la EP, los antiagregantes no lograron una diferencia entre los grupos. El uso de antiagregantes plaquetarios como tratamiento adicional no parece agregar la posibilidad de efectos perjudiciales o riesgos, como muerte, hemorragia u otros efectos secundarios.
Aunque la confianza en la evidencia es muy limitada, las personas que reciben antiagregantes podrían tener tasas más bajas de TEV recurrente en comparación con las que no recibieron antiagregantes en un contexto de TVP crónica. Del mismo modo, aunque la confianza en la evidencia es muy limitada, las personas que reciben antiagregantes plaquetarios podrían tener una menor tasa de SPT y mayores efectos secundarios en el caso de la TVP aguda.
No se pueden establecer conclusiones a partir de la escasa evidencia disponible sobre el uso de los antiagregantes plaquetarios como tratamiento adicional a la MPM en comparación con la MPM sola en contextos de TVP aguda y crónica.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia fue limitada o muy limitada porque pocas personas presentaron los desenlaces, y las limitaciones de algunos estudios podrían introducir errores, por ejemplo, problemas con la asignación al azar e informe selectivo, desenlaces mal definidos y publicación duplicada.
Estudios futuros de calidad alta podrían aportar datos importantes, especialmente con respecto a resultados como la muerte y los efectos secundarios, así como sobre el tratamiento de la TVP aguda.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta el 7 de diciembre de 2021.
En el caso de la TVP crónica, tras el tratamiento estándar inicial con anticoagulantes, hay evidencia de certeza baja de que los antiagregantes plaquetarios además de la MPM podrían reducir la TEV recurrente, (NNTB = 14) en comparación con la MPM más placebo. La evidencia de certeza moderada no muestra una diferencia clara en los eventos adversos, las hemorragias graves ni la EP cuando se utilizan antiagregantes plaquetarios además de la MPM en comparación con la MPM más placebo.
En el contexto de la TVP aguda y crónica, tras el tratamiento estándar inicial con anticoagulantes, no es posible establecer conclusiones acerca de los antiagregantes plaquetarios además de la MPM en comparación con la MPM sola debido a la evidencia de certeza muy baja.
Se necesitan ensayos de alta calidad metodológica, que sean grandes y con una duración suficiente para detectar desenlaces clínicos significativos. Lo ideal es que los ensayos tengan una duración de más de cuatro años para poder determinar el efecto a largo plazo de los antiagregantes plaquetarios. Los ensayos deben incluir personas con TVP aguda y crónica y proporcionar datos individuales relevantes, como el desenlace de cada evento índice (TVP o EP), el uso de un filtro de vena cava inferior (VCI), si la TVP es provocada o no provocada, y la edad de los participantes.
Los antiagregantes plaquetarios podrían ser útiles para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) cuando se utilizan como complemento de la mejor práctica médica (MPM), que incluye la anticoagulación, las medias de compresión y los cuidados clínicos como el ejercicio físico, la hidratación de la piel, etc. Los antiagregantes plaquetarios podrían reducir complicaciones como el síndrome postrombótico (SPT) y la embolia pulmonar (EP). También podrían reducir la recurrencia de la enfermedad (tromboembolia venosa recurrente [TEV recurrente]). Sin embargo, los antiagregantes plaquetarios podrían aumentar la probabilidad de que se produzcan hemorragias.
Evaluar los efectos de los antiagregantes plaquetarios junto con la MPM actual en comparación con la MPM actual (con o sin placebo) para el tratamiento de la TVP.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el registro especializado de este grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 7 de diciembre de 2021. Los autores de la revisión realizaron búsquedas en las bases de datos LILACS e IBECS (15 de diciembre de 2021) y también verificaron las bibliografías de los ensayos incluidos en busca de referencias adicionales a ensayos relevantes, y establecieron contacto con especialistas en la materia, fabricantes y los autores de los ensayos incluidos.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que examinaron antiagregantes en comparación con la MPM después del tratamiento anticoagulante estándar inicial para la TVP. Se incluyeron los estudios en los que se administraron antiagregantes plaquetarios además de la MPM actual en comparación con la MPM actual (con o sin placebo) para el tratamiento de la TVP (aguda: tratamiento iniciado en los 21 días posteriores al inicio de los síntomas; crónica: tratamiento iniciado pasados 21 días del inicio de los síntomas). Sólo se evaluaron los ECA en los que los antiagregantes fueran la única diferencia entre los grupos (intervención y control).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos, de forma independiente. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante debate con un tercer autor de la revisión. Los efectos en los desenlaces se calcularon mediante la razón de riesgos (RR) o la diferencia de medias (DM) con un intervalo de confianza (IC) del 95% y el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso (NNTB).
Se incluyeron seis estudios con 1625 participantes elegibles, con datos de hasta 37,2 meses de seguimiento. No se identificaron estudios elegibles para inclusión para una de las comparaciones planificadas previamente (es decir, antiagregantes plaquetarios más MPM versus MPM más placebo) para la TVP aguda.
Un estudio (500 participantes) evaluó el uso de antiagregantes plaquetarios más MPM versus la MPM sola, e informó sobre cuatro desenlaces hasta los seis meses de seguimiento, en la TVP aguda. No se registraron muertes ni casos de hemorragias graves. Los participantes que recibieron antiagregantes plaquetarios mostraron un menor riesgo de SPT (RR 0,74; IC del 95%: 0,61 a 0,91; un estudio, 500 participantes; evidencia de certeza muy baja). El grupo control presentó un menor riesgo de eventos adversos en comparación con el grupo de intervención (RR 2,88; IC del 95%: 1,06 a 7,80; un estudio, 500 participantes; evidencia de certeza muy baja). Este estudio no proporcionó información sobre la TEV recurrente ni la EP.
En la TVP crónica, un estudio (224 participantes) evaluó antiagregantes plaquetarios más la MPM versus la MPM sola. Los autores del estudio informaron acerca de cuatro desenlaces relevantes, en tres de los cuales (hemorragia grave, mortalidad y eventos adversos) no se produjeron eventos durante los tres años de seguimiento. Por lo tanto, sólo fue posible proporcionar una estimación del efecto en el caso de la TEV recurrente, que favoreció a los antiagregantes plaquetarios más la MPM versus la MPM sola (RR 0,12; IC del 95%: 0,05 a 0,34; un estudio, 224 participantes; evidencia de certeza muy baja). Para los desenlaces EP y SPT, este estudio no proporcionó información que se pudiera utilizar para el análisis.
En el caso de la TVP crónica, en cuatro estudios (901 participantes) se evaluaron los antiagregantes plaquetarios más la MPM versus la MPM más placebo. El metanálisis de estos datos agrupados mostró un menor riesgo de TEV recurrente en el grupo de antiagregantes plaquetarios (RR 0,65; IC del 95%: 0,43 a 0,96; NNTB = 14; evidencia de certeza baja). Para las hemorragias graves, no se encontraron diferencias claras entre los grupos que recibieron placebo y los que recibieron la intervención hasta los 37,2 meses de seguimiento (RR 0,98; IC del 95%: 0,29 a 3,34; un estudio, 583 participantes; evidencia de certeza moderada). En el desenlace EP mortal/no mortal, no se encontraron diferencias claras con el uso de los antiagregantes plaquetarios (RR 0,52; IC del 95%: 0,23 a 1,14; un estudio, 583 participantes; evidencia de certeza moderada). En cuanto a la mortalidad por todas las causas, el efecto global de los antiagregantes plaquetarios no difirió del efecto en el grupo placebo (RR 0,48; IC del 95%: 0,21 a 1,06; tres estudios, 649 participantes; evidencia de certeza moderada). El desenlace eventos adversos no mostró una diferencia clara (RR 1,57; IC del 95%: 0,34 a 7,19; dos estudios, 621 participantes; evidencia de certeza moderada). En estos estudios no se evaluó el SPT.
Se disminuyó la certeza de la evidencia por el riesgo de sesgo, por medidas indirectas, por imprecisión y por el sesgo de publicación.
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