Administración continua de un anestésico local alrededor de la herida para tratar el dolor después de una cirugía intestinal a través de un corte vertical en el abdomen

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades intestinales pueden ser tratados con cirugía para extirpar una parte del intestino (resección colorrectal). Con frecuencia, se requiere un corte vertical largo en el abdomen (laparotomía de línea media). La recuperación después de este tipo de cirugía puede ser lenta y dolorosa. La inyección continua de un anestésico local (para adormecer un área específica del cuerpo, por ejemplo, la zona alrededor de la herida) puede reducir el dolor después de este tipo de cirugía. El anestésico local también puede reducir la cantidad necesaria de analgésicos similares a la morfina y los efectos secundarios relacionados con estos medicamentos. Lo anterior podría dar lugar a un tiempo de recuperación más corto para el paciente y a un alta hospitalaria más temprana.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos hasta enero de 2019 que consideraran los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inyección continua de un anestésico local después de la cirugía para extraer el intestino a través de un corte vertical en el abdomen. Se buscaron ensayos que compararan el anestésico local con una sustancia inactiva (placebo) como agua salada (solución salina normal). Se encontraron seis ensayos clínicos con 541 participantes. La mayoría de los participantes tenían entre 55 y 65 años de edad y diversos estados de salud, desde individuos en forma y saludables hasta pacientes con una enfermedad sistémica grave (una enfermedad que afecta todo el cuerpo).

Hallazgos clave

En los pacientes que recibieron un anestésico local, el dolor en reposo, el dolor con el movimiento y la necesidad de analgésicos similares a la morfina se redujeron el primer día después de la cirugía en comparación con los pacientes que recibieron una sustancia inactiva.

Los pacientes que recibieron un anestésico local también tuvieron evacuaciones aproximadamente medio día antes y fueron dados de alta del hospital aproximadamente un día antes en comparación con los pacientes que recibieron una sustancia inactiva.

No se encontraron diferencias entre los pacientes que recibieron un anestésico local y los que recibieron una sustancia inactiva en las tasas de complicaciones graves después de la cirugía hasta el alta hospitalaria.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia de los estudios se calificó mediante el uso de cuatro niveles: alta, moderada, baja y muy baja. Las razones para disminuir la certeza de la evidencia incluyeron problemas de limitaciones con el diseño de los estudios, la falta de datos, diferencias entre los ensayos y cómo se midieron los resultados, y el pequeño número de participantes. Se necesitan más ensayos de calidad alta para evaluar este tratamiento, en especial sus efectos sobre la recuperación después de la cirugía, los efectos secundarios y las complicaciones.

La certeza de la evidencia en cuanto al dolor después de la cirugía en reposo y la duración de la estancia hospitalaria se consideró alta, lo que significa que existe mucha confianza en los resultados acerca de los efectos del tratamiento sobre estos resultados. La certeza de la evidencia para el requerimiento de analgésicos similares a la morfina y el tiempo hasta la primera deposición se calificó como moderada. Este hecho significa que existe una confianza moderada en los hallazgos acerca de los efectos del tratamiento sobre estos resultados. La certeza de la evidencia en cuanto al dolor con el movimiento después de la cirugía y las tasas de complicaciones graves después de la cirugía hasta el alta hospitalaria se calificó como baja, lo que significa que se tiene una confianza limitada en los hallazgos acerca de los efectos del tratamiento sobre estos resultados.

Conclusiones de los autores: 

Después de la laparotomía de línea media electiva para la resección colorrectal, la infusión continua de la herida con un anestésico local en comparación con un placebo de solución salina normal reduce el dolor posoperatorio en reposo y la duración de la estancia hospitalaria, sobre la base de evidencia de certeza alta. Lo anterior significa que existe mucha confianza en cuanto a que las estimaciones del efecto para estos resultados se encuentran cerca de los efectos reales. Existe evidencia de certeza moderada que indica que la intervención probablemente reduce el consumo de opiáceos a través de la ACP y el tiempo hasta la primera deposición. Lo anterior significa que existe una confianza moderada en que es probable que la estimación del efecto para estos resultados esté cerca del verdadero efecto, aunque hay alguna posibilidad de que sea significativamente diferente. La intervención puede reducir el dolor posoperatorio con el movimiento; sin embargo, esta conclusión se basa en evidencia de certeza baja. Este hecho significa que la confianza en el cálculo del efecto es limitada. El efecto verdadero puede ser significativamente diferente del cálculo del efecto. Existe evidencia de certeza baja que indica que la intervención puede tener poco o ningún efecto sobre las tasas de cualquier evento adverso posoperatorio grave hasta el alta hospitalaria. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de calidad alta para evaluar la intervención con un enfoque en los resultados clínicos importantes y centrados en el paciente.

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Antecedentes: 

La resección colorrectal a través de una laparotomía de línea media es un procedimiento quirúrgico que se realiza con frecuencia para tratar diversas afecciones intestinales. La estancia hospitalaria posoperatoria típica después de esta cirugía es de 6 a 10 días. Se cree que los factores principales que dificultan la recuperación y el alta temprana incluyen el dolor posoperatorio y el retorno retardado de la función intestinal.

La infusión continua de un anestésico local en los tejidos que rodean la incisión quirúrgica a través de un catéter permanente multilumen en la herida colocado por el cirujano antes del cierre de la herida puede reducir el dolor posoperatorio, el consumo de opiáceos, el tiempo hasta la recuperación de la función intestinal y la duración de la estancia hospitalaria.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y los eventos adversos de la infusión continua de la herida con anestesia local para el dolor posoperatorio después de la laparotomía de línea media para la resección colorrectal en adultos.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta enero de 2019 para identificar ensayos relevantes para esta revisión. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos y revisiones pertinentes para obtener ensayos elegibles. Además, se realizaron búsquedas de ensayos en curso en dos registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (incluidos los diseños no estándar) o los ensayos controlados cuasialeatorizados que comparaban la infusión continua de un anestésico local en la herida versus un placebo o un tratamiento simulado después de una laparotomía de línea media para la resección colorrectal en adultos. No se comparó la infusión continua de la herida con anestesia local con otras técnicas, como el bloqueo en el plano transverso abdominal o la analgesia epidural torácica. Se permitieron las cointervenciones analgésicas no aleatorizadas realizadas por igual en los grupos de intervención y de control.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron los ensayos para la inclusión y evaluaron su calidad mediante la herramienta Cochrane para el «Riesgo de sesgo». Los datos se extrajeron mediante formularios estandarizados, incluido el dolor en reposo y con el movimiento (escala de 10 puntos), el consumo de opiáceos a través de un sistema de analgesia controlada por el paciente (ACP) (equivalente en mg de morfina), los eventos adversos posoperatorios relacionados con los opiáceos, el tiempo hasta la analgesia de rescate, el tiempo hasta el primer flato y hasta la primera deposición, el tiempo hasta la deambulación, la duración de la estancia hospitalaria, los eventos adversos posoperatorios graves y la satisfacción del paciente. Los datos se sintetizaron de forma cuantitativa mediante un metanálisis. Se resumió y calificó la certeza de la evidencia para los resultados críticos mediante la herramienta GRADEpro y se creó una tabla de "Resumen de resultados".

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó seis ensayos controlados aleatorizados con un total de 564 adultos sometidos a laparotomía de línea media electiva para la resección colorrectal que comparaban la infusión continua de la herida con un anestésico local con un placebo de solución salina normal. Debido a que hubo 23 exclusiones posteriores a la aleatorización, un total de 541 participantes contribuyeron con datos al análisis de al menos un resultado (anestésico local 268; control 273). La mayoría de los participantes tenían entre 55 y 65 años de edad, con un índice de masa corporal normal y un riesgo anestésico de bajo a moderado (clase I-III de la American Society of Anesthesiologists). La generación de la secuencia aleatoria, la ocultación de la asignación y el cegamiento se realizaron de forma adecuada en la mayoría de los ensayos. Sin embargo, fue necesario disminuir la certeza de la evidencia para la mayoría de los resultados debido a las limitaciones graves de los estudios (riesgo de sesgo), la inconsistencia, la falta de direccionalidad, la imprecisión y el sesgo de informe.

Resultados primarios

En el primer día posoperatorio, el dolor en reposo (diferencia de medias [DM] -0,59 [a partir de 3,1], intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,12 a -0,07; 5 estudios, 511 participantes; evidencia de certeza alta), el dolor durante el movimiento (DM -1,1 [a partir de 6,1], IC del 95%: -2,3 a -0,01; 3 estudios, 407 participantes; evidencia de certeza baja) y el consumo de opiáceos a través de la ACP (DM -12 mg [a partir de 41 mg], IC del 95%: -20 a -4; 6 estudios, 528 participantes; evidencia de certeza moderada) se redujeron en el grupo de anestesia local en comparación con el grupo de control.

Resultados secundarios

Hubo una reducción del tiempo hasta la primera deposición (DM -0,67 a partir de 4,4 días; IC del 95%: -1,17 a -0,17; 4 estudios, 197 participantes; evidencia de certeza moderada) y de la duración de la estancia hospitalaria (DM -1,2 a partir de 7,4 días; IC del 95%: -2,0 a -0,3; 4 estudios, 456 participantes; evidencia de certeza alta) en el grupo de anestesia local en comparación con el grupo de control.

No hubo evidencia de una diferencia en los eventos adversos posoperatorios graves hasta el alta hospitalaria (CR 1,04; IC del 95%: 0,68 a 1,58; 6 estudios, 541 participantes; evidencia de certeza baja) entre los dos grupos de estudio.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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