Administração contínua de anestésico local para alívio da dor na cicatriz de corte vertical no abdômen após cirurgia intestinal

Introdução

As pessoas com doença intestinal podem ter que ser operadas para retirar uma parte do intestino (ressecção colorretal). Um grande corte longitudinal (de cima para baixo) no abdômen (laparotomia mediana) é frequentemente necessário. A recuperação após este tipo de cirurgia pode ser lenta e dolorosa. A injeção contínua de um anestésico local pode reduzir a dor após este tipo de cirurgia. Isso ocorre porque o anestésico local consegue deixar uma parte do corpo menos sensível à dor. O anestésico local também pode reduzir a quantidade de analgésicos fortes (parecidos com a morfina) que a pessoa precisa tomar, evitando assim que a pessoa tenha os efeitos colaterais relacionados a esses medicamentos. Isso pode significar, para o paciente, um tempo de recuperação mais curto e uma alta mais precoce do hospital.

Características do estudo

Procuramos por ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo) publicados até janeiro de 2019, que tivessem avaliado os benefícios e os danos da infusão contínua de um anestésico local em pessoas que haviam feito uma operação para retirar partes do intestino através de um corte longitudinal no abdômen. Procuramos estudos que compararam o uso de anestésico local versus o uso de uma substância inativa (placebo), como água com sal (solução salina padrão). Encontramos seis ensaios clínicos com um total de 541 participantes. A maioria dos participantes tinha entre 55 e 65 anos de idade, com estado de saúde variando desde fisicamente ativo e saudável até portador de doença sistêmica grave (uma doença que afeta todo o corpo).

Principais achados

As pessoas que receberam anestésico local tiveram menos dor em repouso e em movimento, e menor necessidade de tomar analgésicos fortes (semelhantes à morfina) no primeiro dia após a cirurgia do que as pessoas que receberam uma substância inativa.

As pessoas que receberam anestésico local também evacuaram cerca de meio dia antes e tiveram alta hospitalar aproximadamente um dia antes do que as que receberam uma substância inativa.

Não houve diferença na taxa de complicações pós-operatórias graves durante a internação entre as pessoas que receberam anestésico local e as que receberam uma substância inativa.

Qualidade da evidência

Classificamos a qualidade da evidência dos estudos em quatro níveis: alta, moderada, baixa, muito baixa. As razões para o rebaixamento da qualidade da evidência incluíram problemas no desenho dos estudos, falta de dados, diferenças entre os estudos e como os desfechos foram medidos, e o pequeno número de participantes. Precisamos de mais estudos de alta qualidade para avaliar esse tratamento, especialmente em relação à recuperação após a cirurgia, os efeitos colaterais e as complicações.

A qualidade da evidência foi alta para dor em repouso e para o tempo de internação após a operação. Isso significa que estamos muito confiantes nos achados sobre os efeitos do tratamento no que diz respeito a esses resultados. A qualidade da evidência foi moderada para a necessidade de analgésicos semelhantes à morfina e o tempo até a primeira evacuação. Isso significa que estamos moderadamente confiantes sobre os efeitos do tratamento para esses resultados. A qualidade da evidência foi baixa para dor em movimento após a cirurgia e taxa de quaisquer complicações graves pós-operatórias até a alta hospitalar. Isso significa que temos uma confiança limitada nos efeitos do tratamento para esses resultados.

Conclusão dos autores: 

Existe evidência de alta qualidade que a infusão contínua de anestésico local, comparada com infusão de solução salina, reduz a dor pós-operatória em repouso e o tempo de internação hospitalar dos pacientes submetidos a ressecção colorretal eletiva por laparotomia mediana. Isso significa que estamos muito confiantes de que as estimativas de efeito para esses desfechos estão próximas dos efeitos reais. Existe evidência de qualidade moderada que a intervenção provavelmente reduz o tempo até a primeira evacuação e o consumo de opioides via sistema de analgesia controlado pelo paciente. Isso significa que estamos moderadamente confiantes que as estimativas de efeito para esses desfechos estão provavelmente próximas dos efeitos reais, mas existe a possibilidade que estes efeitos sejam substancialmente diferentes. A intervenção pode reduzir a dor pós-operatória em movimento, mas essa conclusão é baseada em evidência de baixa qualidade. Isso significa que nossa confiança na estimativa desse efeito é limitada. O efeito real pode ser substancialmente diferente dessa estimativa do efeito. Existe evidência de baixa qualidade que a intervenção pode ter pouco ou nenhum efeito na taxa de quaisquer eventos adversos graves no pós-operatório até a alta hospitalar. É necessário realizar mais ensaios clínicos controlados e randomizados de alta qualidade para avaliar a intervenção. Esses novos estudos devem priorizar desfechos relevantes do ponto de vista clínico e para os pacientes.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

A ressecção colorretal por laparotomia longitudinal mediana é um procedimento cirúrgico comumente realizado para tratar várias doenças intestinais. A duração da internação pós-operatória após essa cirurgia é geralmente de 6 a 10 dias. Os principais fatores que atrasam a recuperação e a alta hospitalar precoces incluem a dor pós-operatória e o atraso do retorno do peristaltismo intestinal.

A infusão contínua de um anestésico local nos tecidos que circundam a incisão cirúrgica, através de um cateter multi-lúmen inserido pelo cirurgião antes do fechamento da ferida, pode reduzir a dor pós-operatória, o consumo de opioides, o tempo de retorno da função intestinal e o tempo de internação hospitalar.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia e os eventos adversos da infusão contínua de anestésico local em ferida para dor pós-operatória após ressecção colorretal por laparotomia mediana em adultos.

Métodos de busca: 

Pesquisamos nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE e Embase até janeiro de 2019 para identificar estudos relevantes para esta revisão. Também fizemos buscas nas listas de referências de ensaios clínicos e revisões relevantes. Também pesquisamos duas plataformas de registros de ensaios clínicos em busca de estudos em andamento.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados (inclusive com desenhos não padrão) ou ensaios clínicos controlados quasi-randomizados. Os estudos deveriam comparar infusão contínua da ferida com anestésico local versus placebo ou infusão sham em adultos no pós-operatório de ressecção colorretal por laparotomia mediana. Não incluímos estudos que compararam infusão contínua de anestésico local na ferida versus outras intervenções como bloqueio do plano transverso abdominal (bloqueio TAP, TAP block etc.) ou analgesia epidural torácica. Incluímos estudos com co-intervenções analgésicas não randomizadas realizadas de forma semelhante nos grupos intervenção e controle.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos e avaliaram sua qualidade usando a ferramenta de avaliação de risco de viés da Cochrane (“Cochrane risk-of-bias tool”). Usamos formulários padronizados para extrair os seguintes dados: dor em repouso e em movimento (escala de 10 pontos), consumo de opioides via sistema de analgesia controlado pelo paciente (mg de equivalente a morfina), eventos adversos no pós-operatório relacionados ao uso de opioides, tempo até analgesia de resgate, tempo até a primeira eliminação de flatus e primeira evacuação, tempo para a deambulação, duração da internação hospitalar, eventos adversos graves no pós-operatório e satisfação do paciente. Combinamos os dados em metanálises. Usamos a ferramenta GRADEpro para avaliar a qualidade da evidência para os desfechos principais e criamos uma tabela de sumário de achados.

Principais resultados: 

A revisão incluiu seis ensaios clínicos controlados e randomizados com 564 adultos submetidos à ressecção colorretal eletiva por laparotomia mediana. Esses estudos compararam infusão contínua da ferida com anestésico local versus placebo (solução salina). Devido a 23 exclusões pós-randomização, 541 participantes (268 no grupo anestesia local e 273 no grupo controle) contribuíram com dados para a análise de pelo menos um desfecho. A maioria dos participantes tinha de 55 a 65 anos, índice de massa corporal normal e risco anestésico baixo a moderado (classes I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas). A geração da sequência de randomização, o sigilo de alocação e o mascaramento foram realizados apropriadamente na maioria dos estudos. Porém, rebaixamos a qualidade da evidência para a maioria dos desfechos devido a importantes limitações nos estudos (risco de viés), inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de relato.

Desfechos primários

No primeiro dia pós-operatório, comparado ao grupo controle, o grupo que usou anestésico local teve menos dor em repouso (diferença média (DM) −0,59 (de 3,1), intervalo de confiança (IC) de 95% −1,12 a −0,07; 5 estudos, 511 participantes; evidência de alta qualidade), menos dor em movimento (DM −1,1 (de 6,1), IC 95% −2,3 a −0,01; 3 estudos, 407 participantes; evidência de baixa qualidade) e menor consumo de opioides via sistema de analgesia controlado pelo paciente (DM −12 mg (de 41 mg), IC 95% −20 a −4; 6 estudos, 528 participantes; evidência de qualidade moderada).

Desfechos secundários

O grupo que usou anestésico local, comparado ao grupo controle, teve redução do tempo até a primeira evacuação (DM −0,67 de 4,4 dias, IC 95% −1,17 a −0,17; 4 estudos, 197 participantes; evidência de qualidade moderada) e redução do tempo de internação hospitalar (DM −1,2 de 7,4 dias, IC 95% −2,0 a −0,3; 4 estudos, 456 participantes; evidência de alta qualidade).

Não houve diferença entre os grupos nos eventos adversos graves no pós-operatório até a alta hospitalar (risco relativo (RR) 1,04, IC 95% 0,68 a 1,58; 6 estudos, 541 participantes; evidência de baixa qualidade).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brasil (Cinthya Minerva Guedes Bezerra e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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