Administration continue d'un anesthésique local autour de la plaie pour traiter la douleur après une chirurgie intestinale avec incision verticale de l'abdomen

Contexte

Les personnes atteintes d'une maladie intestinale peuvent être traitées par chirurgie pour enlever une partie de l'intestin (résection colorectale). Une longue incision verticale dans l'abdomen (laparotomie médiane) est souvent nécessaire. La récupération après ce type de chirurgie peut être lente et douloureuse. L'injection continue d'un anesthésique local (engourdissant une zone spécifique du corps, par exemple autour de la plaie) pourrait réduire la douleur après ce type de chirurgie. L'anesthésie locale pourrait également réduire la quantité d'analgésiques morphiniques nécessaires et les effets secondaires liés à ces médicaments. Cela pourrait signifier un temps de récupération plus court pour le patient et une sortie plus rapide de l'hôpital.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons cherché des essais cliniques jusqu'en janvier 2019 pour déterminer les avantages et les inconvénients d'une injection continue d'anesthésique local après une chirurgie pour enlever l'intestin par incision verticale de l'abdomen. Nous avons cherché des essais comparant un anesthésique local à une substance inactive (placebo) telle que l'eau salée (solution saline normale). Nous avons trouvé six essais cliniques incluant 541 personnes. La plupart des participants étaient âgés de 55 à 65 ans, dont l’état de santé variait d'un état sain à une maladie systémique grave (une maladie qui touche tout le corps).

Résultats principaux

Chez les personnes ayant reçu un anesthésique local, la douleur au repos, la douleur à la mobilisation et le besoin d'analgésiques de type dérivés morphiniques ont été réduits le premier jour après l'intervention par rapport aux personnes ayant reçu une substance inactive.

Les personnes ayant reçu une anesthésie locale ont également repris un transit environ une demi-journée plus tôt et sont sortis de l'hôpital environ un jour plus tôt que les personnes ayant reçu une substance inactive.

Nous n'avons pas constaté de différence entre les personnes ayant reçu un anesthésique local et celles ayant reçu une substance inactive dans les taux de complications graves après la chirurgie jusqu'à la sortie de l'hôpital.

Qualité des données probantes

Nous avons évalué la qualité des données probantes tirées des études selon quatre niveaux : élevé, modéré, faible et très faible. Les raisons qui ont motivées l’abaissement du niveau de preuves incluaient les problèmes liés aux limites de la conception des études, les données manquantes, les différences entre les essais et la façon dont les critères de jugement ont été mesurés, ainsi que le petit nombre de participants. Nous avons besoin d'un plus grand nombre d'essais de haute qualité pour évaluer ce traitement, en particulier ses effets sur la récupération après une chirurgie, ses effets secondaires et ses complications.

Nous avons jugé que la qualité des données probantes concernant la douleur après une chirurgie au repos et la durée de séjour à l'hôpital était élevé, ce qui signifie que nous sommes très confiants dans les résultats concernant les effets du traitement sur ces résultats. Nous avons jugé que la qualité des données probantes concernant la nécessité d'utiliser des analgésiques de type dérivés morphiniques et le délai avant la reprise du transit était modérée. Cela signifie que nous avons une confiance modérée dans les effets du traitement sur ces résultats. Nous avons jugé que la qualité des données probantes concernant la douleur à la mobilisation après la chirurgie et les taux de complications graves après la chirurgie jusqu'à la sortie de l'hôpital était faible, ce qui signifie que nous avons une confiance limitée dans les effets du traitement sur ces résultats.

Conclusions des auteurs: 

Après une laparotomie médiane élective pour une résection colorectale, la perfusion continue d'un anesthésique local par rapport à un placebo salin normal réduit la douleur postopératoire au repos et la durée de séjour à l'hôpital, sur la base de données probantes de qualité élevée. Cela signifie que nous sommes très confiants dans le fait que les estimations des effets pour ces résultats se rapprochent des effets réels. Des données probantes de qualité modérée indiquent que l'intervention réduit probablement la consommation d'opioïdes via l’ACP et le temps nécessaire pour la reprise du transit. Cela signifie que nous sommes modérément confiants dans le fait que les estimations des effets pour ces résultats sont susceptibles d'être proches des effets réels, mais qu'il est possible qu'elles soient substantiellement différentes. L'intervention pourrait réduire la douleur postopératoire à la mobilisation, cependant, cette conclusion est basée sur des données probantes de faible qualité. Cela signifie que notre confiance dans l'estimation de l'effet est limitée. L'effet réel pourrait être substantiellement différent de l'estimation de l'effet. Des données probantes de faible qualité indiquent que l'intervention pourrait avoir peu ou pas d'effet sur les taux d'événements indésirables postopératoires graves jusqu'à la sortie de l'hôpital. Des essais contrôlés randomisés de haute qualité sont nécessaires pour évaluer l'intervention en mettant l'accent sur les résultats cliniques importants et centrés sur le patient.

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Contexte: 

La résection colorectale par laparotomie médiane est une intervention chirurgicale couramment pratiquée pour traiter divers troubles intestinaux. L'hospitalisation postopératoire type après cette opération est de 6 à 10 jours. Les principaux facteurs qui entravent le rétablissement précoce et la sortie sont la douleur postopératoire et le retard du retour de la fonction intestinale.

La perfusion continue d'un anesthésique local dans les tissus entourant l'incision chirurgicale au moyen d'un cathéter à plusieurs lumières à demeure placé par le chirurgien avant la fermeture de la plaie pourrait réduire la douleur postopératoire, la consommation d'opiacés, le temps nécessaire pour rétablir la fonction intestinale et la durée du séjour hospitalier.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et les effets indésirables d'une perfusion locale continue d'anesthésique local contre la douleur postopératoire après laparotomie médiane pour résection colorectale chez les adultes.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE et Embase jusqu'en janvier 2019 afin d'identifier les essais pertinents pour cette revue. Nous avons également cherché des listes de références d'essais et de revues pertinentes pour trouver des essais éligibles. De plus, nous avons fait des recherches dans deux registres d'essais cliniques pour les essais en cours.

Critères de sélection: 

Nous avons examiné des essais contrôlés randomisés (y compris des modèles non standard) ou des essais contrôlés quasi-randomisés comparant la perfusion continue d'un anesthésique local à un placebo ou à un traitement fictif après laparotomie médiane pour résection colorectale chez les adultes. Nous n'avons pas comparé la perfusion continue d'un anesthésique local à d'autres techniques, comme le bloc du muscle transverse de l’abdomen ou l'analgésie péridurale thoracique. Nous avons permis des co-interventions analgésiques non randomisées réalisées de la même manière dans les groupes d'intervention et contrôle.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont identifié, de manière indépendante, les essais à inclure et évalué leur qualité à l'aide de l'outil Cochrane " Risque de biais ". Nous avons extrait les données à l'aide de formulaires standardisés, incluant la douleur au repos et à la mobilisation (échelle de 10 points), la consommation d'opioïdes par le biais d'un système d'analgésie contrôlée par le patient (ACP) (mg équivalent morphine), les effets indésirables post-opératoires liés aux opioïdes, le délai avant recours à une analgésie de secours, le délai avant le premier gaz et la première selle, le délai avant ambulation, la durée du séjour hospitalier, les effets indésirables graves post-opératoires, et la satisfaction du patient. Nous avons synthétisé quantitativement les données par méta-analyse. Nous avons résumé et évalué la certitude des niveaux de preuve pour les critères de jugement importants à l'aide de l'outil GRADEpro et avons créé un tableau " Résumé des résultats ".

Résultats principaux: 

Cette revue comprenait six essais contrôlés randomisés qui ont recruté un total de 564 adultes subissant une laparotomie médiane élective pour une résection colorectale, comparant la perfusion continue d'un anesthésique local à un placebo salin normal. En raison de 23 exclusions post-randomisation, un total de 541 participants ont fourni des données pour l'analyse sur au moins un critère de jugement (anesthésie locale 268 ; témoin 273). La plupart des participants étaient âgés de 55 à 65 ans, avec un indice de masse corporelle normal et un risque anesthésique faible à modéré (American Society of Anesthesiologists score I-III). La génération de séquences aléatoires, la dissimulation de l'attribution et l'insu ont été effectuées de façon appropriée dans la plupart des essais. Cependant, nous avons dû abaisser la qualité des données probantes pour la plupart des critères de jugement en raison de graves limites des études (risque de biais), d’incohérence, du caractère indirect des données, d’imprécision et de biais de notification.

Critères de jugement principaux

A J1 postopératoire, la douleur au repos (différence moyenne (DM) -0,59 (de 3,1), intervalle de confiance à 95 % (IC) -1,12 à -0,07 ; 5 études, 511 participants ; données probantes de qualité élevée), la douleur à la mobilisation (DM -1,1 (de 6,1), IC 95 % -2,3 à -0.01 ; 3 études, 407 participants ; données probantes de faible qualité) et la consommation d'opioïdes via l’ACP (DM -12 mg (de 41 mg), IC à 95 % -20 à -4 ; 6 études, 528 participants ; données probantes de qualité modérée) ont diminué dans le groupe sous anesthésie locale par rapport au groupe témoin.

Critères de jugement secondaires

Nous avons observé une réduction du délai avant la première selle (DM -0,67 de 4,4 jours, IC à 95 % -1,17 à -0,17 ; 4 études, 197 participants ; données probantes de qualité modérée) et de la durée de séjour à l'hôpital (DM -1,2 de 7,4 jours, IC à 95 % -2,0 à -0,3 ; 4 études, 456 participants ; données probantes de qualité élevée) dans le groupe anesthésique local par rapport au groupe témoin.

Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux effets indésirables postopératoires graves avant la sortie de l'hôpital (RR 1,04, IC à 95 % : 0,68 à 1,58 ; 6 études, 541 participants ; données probantes de faible qualité).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Louis Profumo et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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