Antecedentes
La enfermedad del manguito rotador es la causa más frecuente de dolor del hombro. Los pacientes con enfermedad del manguito rotador a menudo describen que el dolor empeora de noche y se exacerba con el movimiento en direcciones específicas, que incluye la actividad de elevar el brazo por encima de la cabeza. A menudo se asocia con pérdida de la función y algunos pacientes describen debilidad.
Las modalidades de electroterapia (también conocidas como agentes electrofísicos) son tipos de fisioterapia que procuran aliviar el dolor y mejorar la función mediante un aumento de la energía (eléctrica, sonora, lumínica, térmica) en el cuerpo. Los ejemplos incluyen el ultrasonido terapéutico, la terapia con láser de bajo nivel (TLBN), la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) y la terapia con campo electromagnético pulsátil (PEMF). Diferentes médicos como los fisioterapeutas, los quiroprácticos y los osteópatas pueden aplicar las modalidades de electroterapia. En la práctica, los pacientes con enfermedad del manguito rotador rara vez reciben una única modalidad de electroterapia de forma aislada de otros componentes de la fisioterapia (por ejemplo terapia manual o ejercicio o ambos).
Características de los estudios
Este resumen de una revisión Cochrane actualizada presenta lo que se sabe de la investigación acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de las modalidades de electroterapia en los pacientes con enfermedad del manguito rotador. Después de buscar todos los estudios relevantes publicados hasta marzo de 2015, se incluyeron 47 ensayos (2388 participantes). De los participantes incluidos, un 67% eran mujeres, la edad promedio fue de 53 años y la duración promedio de la afección fue de ocho meses. La electroterapia se aplicó durante tres semanas como promedio.
Resultados clave
Ultrasonido terapéutico pulsátil versus placebo (ultrasonido inactivo) durante seis semanas en pacientes con tendinitis calcificada (según un ensayo)
Dolor general (puntuaciones inferiores significan mayor reducción del dolor)
Los pacientes que recibieron ultrasonido tuvieron una mayor reducción del dolor que los pacientes que recibieron placebo. La reducción del dolor fue 8,60 puntos más (con una variación de 3,72 a 13,48 puntos más) a las seis semanas (mejoría absoluta del 17%). En una escala de 0 a 52 puntos, los pacientes que recibieron ultrasonido calificaron la reducción en la puntuación de dolor de -14,9 puntos y los pacientes que recibieron placebo calificaron la reducción en la puntuación de dolor de -6,3 puntos.
Función (puntuaciones mayores significan mayor mejoría en la función)
Los pacientes que recibieron ultrasonido mejoraron más que los pacientes que recibieron placebo. La mejoría en la función fue 14,10 puntos más (con una variación de 5,39 a 22,81 puntos más) a las seis semanas (mejoría absoluta del 14%). En una escala de 0 a 100 puntos, los pacientes que recibieron ultrasonido calificaron el cambio en la función de 17,8 puntos, y los pacientes que recibieron placebo calificaron el cambio en la función de 3,7 puntos.
Éxito del tratamiento
Treinta y nueve pacientes más de 100 calificaron el tratamiento con ultrasonido como exitoso en comparación con placebo; mejoría absoluta del 39% (con una variación del 18% al 60% más de mejoría). Noventa y uno de 100 pacientes informaron éxito del tratamiento con ultrasonido y 52 de 100 pacientes informaron éxito del tratamiento con placebo.
Efectos secundarios
Ningún participante que recibió ultrasonido o placebo informó efectos secundarios.
Calidad de la evidencia
Pruebas de baja calidad indican que el ultrasonido terapéutico puede mejorar el dolor general, la función, el éxito global del tratamiento y la calidad de vida más que placebo a corto plazo (seis semanas) en los pacientes con tendinitis calcificada, que la TLBN puede mejorar el dolor general y la función más que placebo a corto plazo (hasta las tres semanas), que el ultrasonido terapéutico y la TLBN puede que no provoquen efectos beneficiosos adicionales clínicamente importantes en el dolor y la función cuando se combinan con otras intervenciones de fisioterapia solas, y que el PEMF puede que no provoque efectos beneficiosos clínicamente importantes en el dolor y la función en comparación con placebo. Es probable que estudios de investigación de alta calidad adicionales cambien la confianza en las estimaciones del efecto.
No hay seguridad con respecto a si la ENET mejora el dolor y la función más que placebo, si el ultrasonido terapéutico mejora el dolor y la función más que otras intervenciones activas (terapia manual, acupuntura, inyección de glucocorticoide, inyección de glucocorticoide más tolmetina sódica oral o ejercicio) o si la TLBN mejora el dolor y la función más que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y la inyección de glucocorticoide, debido a la calidad muy baja de las pruebas.
Según pruebas de muy baja calidad, el ultrasonido terapéutico puede tener efectos beneficiosos a corto plazo sobre placebo en los pacientes con tendinitis calcificada, y la TLBN puede tener efectos beneficiosos a corto plazo sobre placebo en los pacientes con enfermedad del manguito rotador. Se necesitan ensayos controlados con placebo de alta calidad adicionales para confirmar estos resultados. Por el contrario, según pruebas de muy baja calidad, el PEMF puede no proporcionar efectos beneficiosos clínicamente relevantes sobre placebo, y el ultrasonido terapéutico, la TLBN y el PEMF pueden no proporcionar efectos beneficiosos adicionales cuando se combinan con otras intervenciones de fisioterapia. No hay seguridad con respecto a si la ENET es superior a placebo y si alguna modalidad de electroterapia proporciona efectos beneficiosos sobre otras intervenciones activas (p.ej. inyección de glucocorticoide) debido a la calidad muy baja de las pruebas. Los médicos deben comunicar la falta de seguridad con respecto a estos efectos y considerar otros enfoques o combinaciones de tratamiento. Los ensayos adicionales de las modalidades de electroterapia para la enfermedad del manguito rotador deben tener una base lógica y considerar si alterarían las conclusiones de esta revisión.
El tratamiento de la enfermedad del manguito rotador puede incluir el uso de modalidades de electroterapia (también conocidas como agentes electrofísicos), que tienen como objetivo aliviar el dolor y mejorar la función mediante un aumento de la energía (eléctrica, sonora, lumínica o térmica) en el cuerpo. Los ejemplos incluyen el ultrasonido terapéutico, la terapia con láser de bajo nivel (TLBN), la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) y la terapia con campo electromagnético pulsátil (en inglés, PEMF). Estas modalidades se proporcionan generalmente como componentes de una intervención de fisioterapia. Esta revisión pertenece a una serie de revisiones que conforman una actualización de la revisión Cochrane "Intervenciones fisioterapéuticas para el dolor del hombro'.
Resumir las pruebas disponibles con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de las modalidades de electroterapia para el tratamiento de los pacientes con enfermedad del manguito rotador.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2015, número 3), Ovid MEDLINE (desde enero de 1966 hasta marzo de 2015), Ovid EMBASE (desde enero de 1980 hasta marzo de 2015), CINAHL Plus (EBSCOhost, desde enero de 1937 hasta marzo de 2015), ClinicalTrials.gov y los registros de ensayos clínicos ICTRP de la OMS hasta marzo de 2015,sin restricción por idioma y se revisaron las listas de referencia de los artículos de revisión y de los ensayos obtenidos para identificar posibles ensayos relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos cuasialeatorios, que incluyeron adultos con enfermedad del manguito rotador (p.ej. síndrome de afectación subacromial, tendinitis del manguito rotador, tendinitis calcificada), y que compararon cualquier modalidad de electroterapia con placebo, ninguna intervención, una modalidad diferente de electroterapia u otra intervención (p.ej. inyección de glucocorticoide). Los ensayos que investigaron si las modalidades de electroterapia fueron más efectivas que placebo o ningún tratamiento, o fueron un complemento efectivo para otra intervención de fisioterapia (p.ej. terapia manual o ejercicio) fueron las comparaciones principales de interés. Los resultados principales de interés fueron el dolor general, la función, el dolor con el movimiento, la evaluación global del éxito del tratamiento informada por el paciente, la calidad de vida y el número de participantes que presentaron eventos adversos.
Dos revisores de forma independiente seleccionaron los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos, realizaron una evaluación del riesgo de sesgo y evaluaron la calidad del conjunto de pruebas para los principales resultados mediante el enfoque GRADE.
Se incluyeron 47 ensayos (2388 participantes). La mayoría de los ensayos (n = 43) incluyó a participantes con enfermedad del manguito rotador sin calcificación (cuatro ensayos incluyeron a pacientes con tendinitis calcificada). Dieciséis ensayos (34%) investigaron el efecto de una modalidad de electroterapia administrada de forma aislada. Solamente el 23% se calificó con bajo riesgo de sesgo de asignación y el 49% se consideró con bajo riesgo de sesgo de realización y de detección (para los resultados autoinformados). Los ensayos fueron heterogéneos en cuanto a la población, la intervención y el comparador, de manera que no fue posible combinar los datos en un metanálisis.
En un ensayo (61 participantes; pruebas de baja calidad), el ultrasonido terapéutico pulsátil (tres a cinco veces a la semana durante seis semanas) se comparó con placebo (terapia con ultrasonido inactivo) para la tendinitis calcificada. A las seis semanas, la reducción media del dolor general con placebo fue -6,3 puntos en una escala de 52 puntos y -14,9 puntos con el ultrasonido (DM -8,60 puntos; IC del 95%: -13,48 a -3,72 puntos; diferencia de riesgos absoluta 17%; 7% a 26% más). La mejoría media en la función con placebo fue 3,7 puntos en una escala de 100 puntos, y 17,8 puntos con el ultrasonido (diferencia de medias [DM] 14,10 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: 5,39 a 22,81 puntos; diferencia de riesgos absoluta 14%; 5% a 23% más). El 91% (29/32) de los participantes informó éxito del tratamiento con ultrasonido en comparación con el 52% (15/29) de los participantes que recibieron placebo (cociente de riesgos [CR] 1,75; IC del 95%: 1,21 a 2,53; diferencia de riesgos absoluta 39%; 18% a 60% más). La mejoría media en la calidad de vida con placebo fue 0,40 puntos en una escala de 10 puntos, y 2,60 puntos con el ultrasonido (DM 2,20 puntos; IC del 95%: 0,91 puntos a 3,49 puntos; diferencia de riesgos absoluta 22%; 9% a 35% más). Las diferencias entre los grupos no fueron importantes a los nueve meses. Ningún participante informó eventos adversos.
El ultrasonido terapéutico no produjo efectos beneficiosos adicionales clínicamente importantes cuando se combinó con otras intervenciones de fisioterapia (ocho ensayos clínicamente heterogéneos, pruebas de baja calidad). No hay seguridad con respecto a si hay diferencias en resultados importantes para el paciente entre el ultrasonido y otras intervenciones activas (terapia manual, acupuntura, inyección de glucocorticoide, inyección de glucocorticoide más tolmetina sódica oral, o ejercicio) porque la calidad de las pruebas es muy baja. Dos ensayos controlados con placebo presentaron resultados que favorecieron a la TLBN hasta las tres semanas (pruebas de baja calidad); sin embargo, combinar la TLBN con otras intervenciones de fisioterapia produjo pocos efectos beneficiosos adicionales (diez ensayos clínicamente heterogéneos, pruebas de baja calidad). No hay seguridad con respecto a si la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) es más o menos efectiva que la inyección de glucocorticoide en lo que se refiere al dolor, la función, el éxito global del tratamiento y la amplitud de movimiento activo debido a las pruebas de muy baja calidad de un ensayo único. En otros ensayos pequeños únicos no se observaron efectos beneficiosos clínicamente importantes de la terapia con campo electromagnético pulsátil (PEMF), la estimulación eléctrica con microcorriente (MENS), la iontoforesis con ácido acético y la diatermia con microondas (pruebas de baja o muy baja calidad).
Ningún participante informó eventos adversos del ultrasonido terapéutico, la TLBN, la ENET o la diatermia con microondas. Los eventos adversos no se midieron en los ensayos que investigaron los efectos del PEMF, la MENS o la iontoforesis con ácido acético.
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