پیشینه
بیماری روتاتور کاف (rotator cuff disease) شایع‌ترین علت درد شانه است. افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف اغلب درد خود را به عنوان دردی که در شب و با حرکت در جهات خاص، از جمله فعالیت‌های بالای سر تشدید می‌شود، توصیف می‌کنند. این حالت اغلب با از دست دادن عملکرد همراه است و برخی از مردم ضعف را هم توصیف می‌کنند.
مدالیته‌های الکتروتراپی (که هم‌چنین به عنوان عوامل الکتروفیزیکال هم شناخته می‌شوند) نوعی درمان فیزیکی هستند که با هدف کاهش درد و بهبود عملکرد از طریق افزایش در انرژی (الکتریکی، صوتی، نوری، یا حرارتی) در بدن عمل می‌کنند. مثال‌ها در این زمینه عبارتند از اولتراسوند، درمان با لیزر سطح پائین (low-level laser therapy; LLLT)، تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS) و درمان الکترومغناطیس میدانی پالسی (pulsed electromagnetic field therapy; PEMF). مدالیته‌های الکتروتراپی توسط پزشکان مختلف، از جمله فیزیوتراپیست‌ها، متخصصان کایروپرکتیک و اوستئیوپات‌ها انجام می‌شوند. در عمل، افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف به ندرت صرفا یک روش مدالیته الکتروتراپی جدا از دیگر شیوه‌های درمان فیزیکی (برای مثال درمان‌های دستی یا ورزش یا هر دو) دریافت خواهند کرد.
ویژگی‌های مطالعه
این، خلاصه‌ای از یک نسخه به‌روز مرور کاکرین و ارائه‌ای است از آنچه ما از پژوهش در مورد مزایا و مضرات درمان‌های دستی و ورزش در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله یا هر مداخله دیگری در افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف می‌دانیم. پس از جست‌وجو برای تمام مطالعات مرتبط منتشر شده تا مارچ 2015؛ ما 47 کارآزمایی (2388 شرکت‌کننده) را در مرور گنجاندیم. میان شرکت‌کنندگان وارد شده، 67% زن بودند، میانگین سنی 53 سال و میانگین مدت زمان ابتلا هشت ماه بود. الکتروتراپی به طور میانگین به مدت سه هفته انجام شد.
نتایج کلیدی
درمان اولتراسوند پالسی در برابر دارونما (اولتراسوند غیر-فعال) به مدت شش هفته در افراد مبتلا به تاندونیت کلسیفیکه (calcific tendinitis) (بر اساس یک کارآزمایی)
درد کلی (نمرات پائین‌تر به معنی کاهش بیشتر درد)
افرادی که اولتراسوند دریافت کرده بودند کاهش درد بیشتری نسبت به افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، داشتند. کاهش درد 8.60 امتیاز بیشتر (از 3.72 تا 13.48 امتیاز بیشتر) در شش هفته (17% بهبود مطلق) بود. در مقیاس 0 تا 52 امتیازی، افراد با اولتراسوند کاهش نمره درد خود را 14.9- امتیاز اعلام کردند، و افرادی که دارونما دریافت کرده بودند کاهش نمره درد خود را 6.3- امتیاز اعلام کردند.
عملکرد (نمره بالاتر به معنی بهبود بیشتر در عملکرد)
افرادی که اولتراسوند دریافت کرده بودند بهبود بیشتری نسبت به افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، داشتند. بهبود در عملکرد 14.10 امتیاز بیشتر (از 5.39 تا 22.81 امتیاز بیشتر) در شش هفته (14% بهبود مطلق) بود. در مقیاس 0 تا 100 امتیازی، افراد با اولتراسوند تغییر در عملکرد خود را با نمره 17.8 امتیاز ارزیابی کردند، و افرادی که دارونما گرفته بودند تغییر در عملکرد خود را با نمره 3.7 امتیاز ارزیابی کردند.
موفقیت درمان
از هر 100 نفر، سی‌ونه نفر بیشتر درمان را با اولتراسوند در مقایسه با دارونما موفق ارزیابی کردند، 39% بهبود مطلق (از 18% تا 60% بهبود بیشتر). نودویک نفر از هر 100 نفر، گزارش موفقیت درمان با اولتراسوند و 52 نفر از 100 نفر گزارش موفقیت درمان با دارونما را ارائه دادند.
عوارض جانبی
هیچ یک از شرکت‌کنندگان دریافت کننده اولتراسوند یا دارونما، عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که درمان با اولتراسوند ممکن است درد کلی، عملکرد، میزان موفقیت کلی درمان و کیفیت زندگی را نسبت به دارونما در کوتاه-مدت (شش هفته) در افراد مبتلا به تاندونیت کلسیفیکه بهبود ببخشد، LLLT ممکن است درد کلی و عملکرد را نسبت به دارونما در کوتاه-مدت (تا سه هفته) بهبود بخشد، درمان با اولتراسوند و LLLT احتمالا هیچ مزایای اضافی بالینی مهمی در مورد درد و عملکرد، هنگام ترکیب با دیگر مداخلات درمانی فیزیکی در مقایسه با آنها به تنهایی ایجاد نکنند، و PEMF احتمالا مزایای بالینی مهمی در مورد درد و عملکرد در مقایسه با دارونما ندارد. پژوهش‌های با کیفیت بالای بیشتر به احتمال زیاد باعث تغییر اطمینان ما نسبت به تخمین اثرگذاری خواهند شد.
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، ما مطمئن نیستیم که TENS درد و عملکرد را نسبت به دارونما بهبود می‌بخشد، یا درمان اولتراسوند درد و عملکرد را بیشتر از دیگر مداخلات فعال (درمان‌های با دست، طب سوزنی، تزریق گلوکوکورتیکوئید، تزریق گلوکوکورتیکوئید به علاوه سدیم تولمتین خوراکی و ورزش) بهبود می‌بخشد، یا اینکه LLLT درد و عملکرد را بیشتر از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAID) خوراکی و تزریق گلوکوکورتیکوئید بهبود می‌بخشد.
بر اساس شواهد با کیفیت پائین، اولتراسوند درمانی ممکن است مزایای کوتاه-مدت بیشتری از دارونما در افراد مبتلا به تاندونیت کلسیفیکه، و LLLT ممکن است مزایای کوتاه-مدت بیشتری نسبت به دارونما در افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف داشته باشد. به انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونمای بیشتری با کیفیت بالاتر برای تایید این نتایج نیاز است. در نقطه مقابل، بر اساس شواهد با کیفیت پائین، PEMF ممکن است مزایای بالینی مرتبطی نسبت به دارونما داشته باشد، و اولتراسوند درمانی، LLLT و PEMF هم ممکن است زمانی که با دیگر مداخلات درمان فیزیکی ترکیب شوند موجب مزایای اضافی نشوند. به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، ما مطمئن نیستیم که TENS نسبت به دارونما برتر است، و اینکه هر روش با الکتروتراپی مزایای بیشتری از دیگر مداخلات فعال (به عنوان مثال تزریق گلوکوکورتیکوئیدها) دارد. پزشکان باید با عدم-قطعیت این تاثیرات ارتباط برقرار کنند و روش‌های دیگر یا ترکیبی از درمان‌ها را در نظر داشته باشند. کارآزمایی‌های آینده در مورد روش‌های الکتروتراپی برای بیماری روتاتور کاف باید بر مبنای منطق قوی و در نظر گرفتن اینکه آنها نتیجه‌گیری این مرور را تغییر می‌دهند یا خیر، بنا شوند.
مدیریت بیماری روتاتور کاف (rotator cuff disease) ممکن است شامل استفاده از مدالیته‌های الکتروتراپی (electrotherapy) (که به عنوان عوامل الکتروفیزیکال هم شناخته می‌شوند)، با هدف کاهش درد و بهبود عملکرد از طریق افزایش انرژی (الکتریکی، صوتی، نوری، یا حرارتی) در بدن باشد. مثال‌ها در این زمینه عبارتند از اولتراسوند، درمان با لیزر سطح پائین (low-level laser therapy; LLLT)، تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS) و درمان الکترومغناطیس میدانی پالسی (pulsed electromagnetic field therapy; PEMF). این مدالیته‌ها معمولا به عنوان اجزای یک مداخله درمان فیزیکی به کار گرفته می‌شوند. این مرور یکی از سری مرورهایی است که نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین، «مداخلات فیزیوتراپی برای درد شانه» را تشکیل می‌دهد.
سنتز شواهد موجود در مورد مزایا و مضرات مدالیته‌های الکتروتراپی برای درمان افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE (از ژانویه 1966 تا مارچ 2015)؛ Ovid EMBASE (از ژانویه سال 1980 تا مارچ 2015)؛ CINAHL Plus (EBSCOhost؛ از ژانویه سال 1937 تا مارچ 2015)؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی WHO ICTRP را تا مارچ 2015، بدون محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم، فهرست منابع مقالات مروری و کارآزمایی‌های بازیابی شده، برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را، که شامل بزرگسالان مبتلا به بیماری روتاتور کاف (به عنوان مثال سندرم گیرافتادگی ساب‌آکرومیال، التهاب تاندون روتاتور کاف، تاندونیت کلسیفیکه (calcific tendinitis))، و مقایسه هر روش الکتروتراپی با دارونما (placebo)، عدم مداخله، نوع دیگری از الکتروتراپی یا هرگونه مداخله دیگر (برای مثال تزریق گلوکوکورتیکوئیدها) می‌شدند، در مرور گنجاندیم. کارآزمایی‌هایی که بررسی کرده بودند روش الکتروتراپی نسبت به دارونما یا عدم درمان مفیدتر است، یا با اضافه کردن به یکی دیگر از مداخله‌هایی درمان فیزیکی (به عنوان مثال درمان‌های دستی و ورزش) موثر است، مقایسه‌های اصلی مورد نظر این مرور بودند. پیامدهای اصلی مورد علاقه عبارت بودند از درد کلی، عملکرد، درد هنگام حرکت، گزارش موفقیت درمان بر اساس ارزیابی کلی گزارش شده توسط بیمار، کیفیت زندگی و تعداد شرکت‌کنندگانی که عوارض جانبی را تجربه می‌کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، کیفیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
ما 47 کارآزمایی (2388 شرکت‌کننده) را در مرور گنجاندیم. اغلب کارآزمایی‌ها (43 مورد) شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری روتاتور کاف بدون کلسیفیکاسیون (calcification) بودند (چهار کارآزمایی شامل افراد با تاندونیت کلسیفیکه بود). شانزده (34%) مورد از کارآزمایی‌ها تاثیر یک روش الکتروتراپی تجویز شده به تنهایی را بررسی کرده بودند. فقط 23% از کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری تخصیص ارزیابی شدند و 49% در معرض خطر پائین از هر دو ناحیه سوگیری عملکرد و تشخیص (برای پیامدهای گزارش شده توسط خود فرد) ارزیابی شدند. کارآزمایی‌ها از نظر جمعیت، مداخلات و مقایسه کننده‌ها ناهمگون بودند، به طوری که هیچ یک از داده‌ها را نمی‌توان در یک متاآنالیز (meta-analysis) ترکیب کرد.
در یک کارآزمایی (61 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، درمان اولتراسوند پالسی (سه تا پنج بار در هفته به مدت شش هفته) با دارونما (placebo) (درمان اولتراسوند غیر-فعال) برای تاندونیت کلسیفیکه مقایسه شده بود. در شش هفته، میزان کاهش کلی درد با دارونما 6.3- امتیاز در مقیاس 52 امتیازی، و 14.9- امتیاز با اولتراسوند بود (تفاوت میانگین (MD): 8.60- امتیاز؛ 95% CI؛ 13.48- تا 3.72- امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق 17%؛ 7% تا 26% درصد بیشتر). میانگین بهبود عملکرد با دارونما 3.7 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی، و 17.8 امتیاز با اولتراسوند بود (تفاوت میانگین (MD): 14.10 امتیاز؛ 95% CI؛ 5.39 تا 22.81 امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق: 14%؛ 5% تا 23% بیشتر). نودویک درصد (29/32) از شرکت‌کنندگان موفقیت درمان را با اولتراسوند در مقایسه با 52% (15/29) از شرکت‌کنندگان با دارونما، گزارش داده بودند (خطر نسبی (RR): 1.75؛ 95% CI؛ 1.21 تا 2.53؛ تفاوت خطر مطلق: 39%؛ 18% تا 60% بیشتر). میانگین بهبود کیفیت زندگی با دارونما 40.0 امتیاز در یک مقیاس 10 امتیازی، و 2.60 امتیاز با اولتراسوند بود (MD: 2.20 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.91 امتیاز تا 3.49 امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق: 22%؛ 9% تا 35% بیشتر). تفاوت‌های بین گروهی در نه ماه مهم نبود. هیچ یک از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی نشدند.
اولتراسوند درمانی هیچ مزیت بالینی مهم اضافی در مقایسه با سایر مداخلات درمان فیزیکی نداشت (هشت کارآزمایی بالینی ناهمگون، شواهد با کیفیت پائین). به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در پیامدهای مهم برای بیمار بین اولتراسوند و سایر مداخلات فعال (درمان‌های با دست، طب سوزنی، تزریق گلوکوکورتیکوئید، تزریق گلوکوکورتیکوئید به علاوه سدیم تولمتین (tolmetin sodium) خوراکی یا ورزش) وجود دارد. دو کارآزمایی کنترل شده با دارونما نتایجی به نفع LLLT تا سه هفته داشتند (شواهد با کیفیت پائین)، با این حال، ترکیب LLLT با دیگر مداخلات درمان فیزیکی منجر به مزایای اضافی اندکی شد (10 کارآزمایی بالینی ناهمگون، شواهد با کیفیت پائین). به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین حاصل از کارآزمایی واحد، ما مطمئن نیستیم که تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS) بیشتر یا کمتر از تزریق گلوکوکورتیکوئید در مورد درد، عملکرد، موفقیت کلی درمان و محدوده حرکت فعال، موثر باشد. در سایر کارآزمایی‌های مستقل کوچک، مزایای بالینی مهمی بین درمان الکترومغناطیسی میدانی پالسی (pulsed electromagnetic field therapy; PEMF)، تحریک الکتریکی میکروکورنت (microcurrent electrical stimulation; MENS)، یونتوفورزیس اسید استیک (acetic acid iontophoresis) و دیاترمی مایکروویوی (microwave diathermy) مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین).
هیچ عارضه جانبی از اولتراسوند درمانی، LLLT؛ TENS یا دیاترمی مایکروویوی توسط هیچ یک از شرکت‌کنندگان گزارش نشد. عوارض جانبی در کارآزمایی‌های بررسی کننده تاثیرات PEMF؛ MENS یا یونتوفروزیس اسید استیک اندازه‌گیری نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.