Terapia manual y ejercicio para la enfermedad del manguito de los rotadores

Antecedentes

La enfermedad del manguito rotador es una causa frecuente del dolor de hombro. Los pacientes con enfermedad del manguito de los rotadores a menudo describen que el dolor empeora de noche y se exacerba con el movimiento en direcciones específicas, que incluye la actividad de elevar el brazo por encima de la cabeza. A menudo se asocia con pérdida de la función y algunos pacientes describen debilidad.

La terapia manual incluye el movimiento de las articulaciones y otras estructuras por un profesional sanitario (p.ej. fisioterapeuta). El ejercicio incluye cualquier movimiento intencionado de una articulación, una contracción muscular o una actividad prescrita. Los objetivos de ambos tratamientos son aliviar el dolor, aumentar la fuerza y la amplitud de movimiento de la articulación y mejorar la función.

Características de los estudios

Este resumen de una revisión Cochrane actualizada presenta lo que se conoce a partir de los estudios de investigación acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la terapia manual y el ejercicio en comparación con placebo, ninguna intervención u otra intervención en pacientes con enfermedad del manguito de los rotadores. Después de buscar todos los estudios relevantes publicados hasta marzo de 2015, se incluyeron 60 ensayos (3620 participantes); sin embargo, sólo diez analizaron la terapia manual y el ejercicio en combinación. El 52% de los participantes incluidos eran mujeres, la edad promedio fue de 51 años y la duración promedio de la afección fue 11 meses. La duración promedio de las intervenciones con terapia manual y ejercicio fue seis semanas.

Resultados clave: un ensayo de terapia manual y ejercicio en comparación con placebo (terapia con ultrasonido inactivo) durante diez semanas en pacientes con enfermedad crónica del manguito de los rotadores

Dolor general (puntuaciones mayores significan más mejoría en la reducción del dolor)

Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio tuvieron mejorías en el dolor que fueron pequeñas o no difirieron de las de los pacientes que recibieron placebo. La mejoría en el dolor fue de 6,8 puntos más (con una variación de 0,7 puntos menos a 14,3 puntos más) a las 22 semanas (mejoría absoluta del 7%).

Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio calificaron el cambio en la puntuación de dolor de 24,8 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.

Los pacientes que recibieronplacebo calificaron el cambio en la puntuación de dolor de 17,3 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.

Función (puntuaciones mayores significan más mejoría en la función)

Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio mejoraron ligeramente más que los pacientes que recibieron placebo. La mejoría en la función fue 7,1 puntos más (con una variación de 0,3 a 13,9 puntos más) a las 22 semanas (mejoría absoluta del 7%).

Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio calificaron el cambio en la función de 22,4 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.

Los pacientes que recibieron placebo calificaron el cambio en la función de 15,6 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.

Éxito del tratamiento

Dieciséis pacientes más de 100 calificaron el tratamiento con terapia manual y ejercicio como exitoso en comparación con placebo, mejoría absoluta del 16% (con una variación del 2% menos al 34% más de mejoría).

Con la terapia manual y el ejercicio, 57 pacientes de 100 informaron éxito del tratamiento.

Cuarenta y uno de 100 pacientes informaron éxito del tratamiento con placebo.

Efectos secundarios

Veintitrés pacientes más de 100 pacientes presentaron efectos secundarios leves como dolor temporal después del tratamiento con terapia manual y ejercicio en comparación con placebo.

Con la terapia manual y el ejercicio, 31 pacientes de 100 informaron efectos secundarios.

Ocho de 100 pacientes informaron efectos secundarios con placebo.

Calidad de la evidencia

Pruebas de alta calidad de un ensayo indicaron que la terapia manual y el ejercicio mejoraron la función solamente de forma ligera más que con placebo a las 22 semanas, la mejoría fue pequeña o no difirió con respecto a placebo en cuanto a otros resultados importantes para el paciente (p.ej. dolor general) y se asoció con eventos adversos relativamente más frecuentes pero leves.

Pruebas de muy baja calidad indicaron que puede haber poca o ninguna diferencia en el dolor general y la función cuando la terapia manual y el ejercicio se comparan con la inyección de glucocorticoide, puede haber poco o ninguna diferencia en el dolor general y la función cuando la terapia manual y el ejercicio se comparan con descomprensión subacromial artroscópica y los pacientes que reciben acupuntura más asesoramiento dietético y suplemento de Phlogenzym pueden tener menos dolor y mejor función que los pacientes que reciben terapia manual y ejercicio.

En primer lugar, no hay seguridad con respecto a si la terapia manual y el ejercicio mejora la función más que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y en segundo lugar, si la combinación de terapia manual y ejercicio con inyección de glucocorticoide proporciona una mejoría mayor en la función que la inyección de glucocorticoide sola, porque la calidad de las pruebas fue muy baja.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de que se identificaron 60 ensayos elegibles, sólo un ensayo comparó una combinación de terapia manual y ejercicio que refleja la práctica actual habitual, con placebo. Se consideró que fue de alta calidad y no se encontraron diferencias clínicamente importantes entre los grupos en ningún resultado. Los efectos de la terapia manual y el ejercicio pueden ser similares a los de la inyección de glucocorticoide y la descomprensión subacromial artroscópica, pero este hallazgo se basa en pruebas de muy baja calidad. Los eventos adversos asociados con la terapia manual y el ejercicio son relativamente más frecuentes que con placebo, pero de naturaleza leve. Las combinaciones nuevas de terapia manual y ejercicio se deben comparar con un placebo realista en los ensayos futuros. Los ensayos adicionales de terapia manual sola o ejercicio solo para la enfermedad del manguito de los rotadores deben tener una base lógica y considerar si alterarían las conclusiones de esta revisión.

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Antecedentes: 

El tratamiento de la enfermedad del manguito de los rotadores incluye a menudo terapia manual y ejercicio, generalmente administrados juntos como componentes de una intervención fisioterapéutica. Esta revisión pertenece a una serie de revisiones que conforman una actualización de la revisión Cochrane "Intervenciones fisioterapéuticas para el dolor del hombro'.

Objetivos: 

Resumir las pruebas disponibles con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de la terapia manual y el ejercicio, solos o en combinación, para el tratamiento de los pacientes con enfermedad del manguito de los rotadore.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015, número 3), Ovid MEDLINE (de enero de 1966 a marzo de 2015), Ovid EMBASE (de enero de 1980 a marzo de 2015), CINAHL Plus (EBSCO, de enero de 1937 a marzo de 2015), ClinicalTrials.gov y los registros de ensayo clínicos ICTRP de la OMS hasta marzo de 2015, sin restricción por idioma, y se revisaron las listas bibliográficas de los artículos de revisión y ensayos obtenidos para identificar posibles ensayos relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que reclutaron adultos con enfermedad del manguito de los rotadores y que compararon cualquier intervención con terapia manual o ejercicio con placebo, ninguna intervención, un tipo diferente de terapia manual o ejercicio u otra intervención (p.ej. inyección de glucocorticoide). Las intervenciones incluyeron movilización, manipulación y ejercicios supervisados o domiciliarios. Los ensayos que investigaron el efecto primario o adjunto de una combinación de terapia manual y ejercicio fueron las comparaciones de interés principales. Los resultados principales de interés fueron el dolor general, la función, el dolor con el movimiento, la evaluación global del éxito del tratamiento informada por el paciente, la calidad de vida y el número de participantes que presentaron eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente seleccionaron los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos, realizaron una evaluación del riesgo de sesgo y evaluaron la calidad del conjunto de pruebas para los principales resultados mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 60 ensayos (3620 participantes), aunque sólo diez analizaron las comparaciones principales de interés. El riesgo de sesgo general fue bajo en tres, incierto en 14 y alto en 43 ensayos. No fue posible realizar ningún metanálisis debido a la heterogeneidad clínica o al informe incompleto de los resultados. Un ensayo comparó la terapia manual y el ejercicio con placebo (terapia con ultrasonido inactivo) en 120 participantes con enfermedad crónica del manguito de los rotadores (pruebas de alta calidad). A las 22 semanas, el cambio medio en el dolor general con placebo fue 17,3 puntos en una escala de 100 puntos y 24,8 puntos con la terapia manual y el ejercicio (diferencia de medias [DM] ajustada 6,8 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,70 a 14,30 puntos; diferencia de riesgos absoluta 7%, 1% menos a 14% más). El cambio medio en la función con placebo fue 15,6 puntos en una escala de 100 puntos y 22,4 puntos con terapia manual y ejercicio (DM ajustada 7,1 puntos; IC del 95%: 0,30 puntos a 13,90 puntos; diferencia de riesgos absoluta 7%, 1% a 14% más). El 57% (31/54) de los participantes informó éxito del tratamiento con terapia manual y ejercicio en comparación con el 41% (24/58) de los participantes que recibieron placebo (cociente de riesgos [CR] 1,39; IC del 95%: 0,94 a 2,03; diferencia de riesgos absoluta 16% [2% menos a 34% más]). El 31% (17/55) de los participantes informaron eventos adversos con la terapia manual y el ejercicio en comparación con el 8% (5/61) de los participantes que recibieron placebo (CR 3,77; IC del 95%: 1,49 a 9,54; 23% de diferencia de riesgos absolutos [9% a 37% más]). Sin embargo, los eventos adversos fueron leves (dolor a corto plazo después del tratamiento).

Cinco ensayos (pruebas de baja calidad) no encontraron diferencias importantes entre la terapia manual y el ejercicio y la inyección de glucocorticoide en cuanto al dolor general, la función, la abducción activa del hombro y la calidad de vida desde las cuatro semanas hasta los 12 meses. Sin embargo, el éxito global del tratamiento fue más frecuente hasta las 11 semanas en los pacientes que recibieron inyección de glucocorticoide (pruebas de baja calidad). Un ensayo (pruebas de baja calidad) no mostró diferencias importantes entre la terapia manual y el ejercicio y la descomprensión artroscópica subacromial en cuanto al dolor general, la función, la amplitud de movimiento activo y la fuerza a los seis y 12 meses, o el éxito global del tratamiento a los cuatro a ocho años. Un ensayo (pruebas de baja calidad) encontró que la terapia manual y el ejercicio pueden no ser tan efectivos como la acupuntura más el asesoramiento dietético y la administración de suplemento de Phlogenzym en cuanto al dolor general, la función, la abducción activa del hombro y la calidad de vida a las 12 semanas. Debido a las pruebas de muy baja calidad en estos dos ensayos no existe seguridad con respecto a si la terapia manual y el ejercicio mejoran la función más que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, o si la combinación de terapia manual y ejercicio con inyección de glucocorticoide proporciona efectos beneficios adicionales en la función con respecto a la inyección de glucocorticoide sola.

Cincuenta y dos ensayos investigaron los efectos de la terapia manual sola o el ejercicio solo, y las pruebas en su mayoría fueron de muy baja calidad. Hubo poca o ninguna diferencia en los resultados importantes para el paciente entre la terapia manual sola y placebo, ningún tratamiento, ultrasonido terapéutico y quinesioterapia, aunque la terapia manual sola fue menos efectiva que la inyección de glucocorticoide. El ejercicio solo dio lugar a menos mejoría en el dolor general, pero no en la función, en comparación con la reparación quirúrgica para el desgarro del manguito de los rotadores. Hubo poca o ninguna diferencia en los resultados importantes para el paciente entre el ejercicio solo y placebo, el tratamiento radiado con ondas de choque extracorpóreas, la inyección de glucocorticoide, la descomprensión subacromial artroscópica y la férula funcional. Además, la terapia manual o el ejercicio proporcionaron poco o ningún efecto beneficioso adicional cuando se combinaron con otras intervenciones con fisioterapia, y un tipo de terapia manual o ejercicio fue pocas veces más efectivo que otro.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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