Marcadores biológicos endometriales para el diagnóstico no invasivo de la endometriosis

Pregunta de la revisión

¿Los médicos pueden utilizar los marcadores biológicos (moléculas distintivas, genes u otras características que aparecen en ciertas afecciones) para reducir la necesidad de diagnosticar quirúrgicamente la endometriosis?

Antecedentes

El endometrio se refiere al tejido que recubre la matriz y se expulsa durante la menstruación. Las pacientes con endometriosis presentan tejido endometrial que crece fuera de la matriz, dentro de la cavidad pelviana. Este tejido responde a las hormonas reproductivas y causa menstruaciones dolorosas, dolor crónico en el abdomen inferior y dificultad para concebir. Actualmente la única manera fiable de diagnosticar la endometriosis es realizar una cirugía por mínimo acceso y visualizar los depósitos endometriósicos dentro del abdomen. Debido a que la cirugía es peligrosa y costosa, se ha evaluado la capacidad de diversas pruebas dentro del endometrio que se pueden realizar en consulta durante un procedimiento de muestreo del útero para detectar de forma no invasiva o con una invasión mínima la endometriosis. Una prueba exacta podría lograr el diagnóstico de la endometriosis sin la necesidad de cirugía o podría reducir la necesidad de cirugía diagnóstica, por lo que solamente las pacientes con grandes probabilidades de presentar endometriosis requerirían dicha cirugía. Los equipos de revisión también han evaluado otras formas no invasivas de diagnosticar la endometriosis mediante la sangre, la orina y las pruebas de imaginología, así como una combinación de varios métodos de prueba en revisiones Cochrane separadas dentro de esta serie.

Características de los estudios

Las pruebas de esta revisión están actualizadas hasta abril 2015. Se incluyeron 54 estudios con 2729 participantes. Todos los estudios evaluaron pacientes en edad fértil a las que se les realizó cirugía diagnóstica para investigar los síntomas de la endometriosis o por otras indicaciones. Veintiséis estudios evaluaron la función de 22 marcadores biológicos diferentes para diagnosticar la endometriosis y 31 estudios identificaron 77 marcadores biológicos adicionales que no tuvieron valor para diferenciar entre las pacientes con y sin la enfermedad.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Solamente dos de los marcadores biológicos evaluados, un marcador de fibra neural PGP 9.5 y el marcador hormonal CYP19, se evaluaron en un número suficiente de estudios para obtener resultados significativos. PGP 9.5 identificó la endometriosis con exactitud suficiente para reemplazar el diagnóstico quirúrgico. Varios marcadores biológicos adicionales (proteoma endometrial, 17βHSD2, IL-1R2, caldesmon y otros marcadores neurales) mostraron ser promisorios para detectar la endometriosis, pero hay muy pocos estudios para tener seguridad con respecto a su valor diagnóstico.

Los estudios difirieron en cómo se realizaron, qué grupos de pacientes se estudiaron y cómo se realizó la cirugía. Los informes fueron de calidad metodológica baja, por lo que los lectores no pueden considerar que estos resultados sean fiables a menos que se confirmen en estudios grandes de alta calidad. En general, no hay suficientes pruebas para recomendar el uso de ninguna prueba endometrial en la práctica clínica para el diagnóstico de la endometriosis.

Investigación futura

Se necesitan estudios de investigación adicionales de alta calidad para evaluar con exactitud el potencial diagnóstico de los marcadores biológicos endometriales para el diagnóstico de la endometriosis.

Conclusiones de los autores: 

No fue posible evaluar estadísticamente la mayoría de los marcadores biológicos evaluados en esta revisión de forma significativa. Debido a la calidad baja de la mayoría de los estudios incluidos, los resultados de esta revisión se deben interpretarse con precaución. Aunque PGP 9.5 cumplió con los criterios para una prueba de reemplazo, demostró considerable heterogeneidad entre los estudios en las estimaciones diagnósticas, sin poder determinar la fuente. Varios marcadores biológicos endometriales, como proteoma endometrial, 17βHSD2, IL-1R2, caldesmon y otros marcadores neurales (VIP, CGRP, SP, NPY y una combinación de VIP, PGP 9.5 y SP) mostraron pruebas promisorias de exactitud diagnóstica, pero las pruebas fueron insuficientes o tuvieron calidad deficiente para formular alguna recomendación clínica. La laparoscopía todavía es el valor de referencia (gold standard) para el diagnóstico de la endometriosis y cualquier prueba no invasiva solamente se debe utilizar en un contexto de investigación. También se han identificado varios marcadores biológicos que no han demostrado valor diagnóstico para la endometriosis. Se recomienda que los investigadores dirijan los estudios futuros hacia los marcadores biológicos con alta posibilidad de diagnóstico en estudios de diagnóstico de buena calidad.

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Antecedentes: 

Cerca del 10% de las mujeres en edad fértil presenta endometriosis, que es una enfermedad crónica costosa que provoca dolor pélvico y subfertilidad. La laparoscopía es la prueba diagnóstica de referencia (gold standard) para la endometriosis, pero es costosa y conlleva riesgos quirúrgicos. Actualmente no hay pruebas no invasivas disponibles en la práctica clínica que diagnostiquen con exactitud la endometriosis. Esta es la primera revisión de la exactitud de la prueba diagnóstica con marcadores biológicos endometriales para la endometriosis que utiliza las metodologías Cochrane y proporciona una actualización de la bibliografía en rápida expansión en este campo.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de los marcadores biológicos endometriales para la endometriosis pelviana con el uso de un diagnóstico quirúrgico como estándar de referencia. Se evaluaron las pruebas como pruebas de reemplazo para la cirugía diagnóstica y como pruebas de selección para informar las decisiones de realizar la cirugía por endometriosis.

Estrategia de búsqueda (: 

Las búsquedas no se restringieron a diseños de estudio, idioma ni fechas de publicación concretos. Para identificar ensayos, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: CENTRAL (2015, julio), MEDLINE (inicio hasta mayo 2015), EMBASE (inicio hasta mayo 2015), CINAHL (inicio hasta abril 2015), PsycINFO (inicio hasta abril 2015), Web of Science (inicio hasta abril 2015), LILACS (inicio hasta abril 2015), OAIster (inicio hasta abril 2015), TRIP (inicio hasta abril 2015) y en ClinicalTrials.gov (inicio hasta abril 2015). Se realizaron búsquedas en las bases de datos DARE y PubMed hasta abril de 2015 para identificar revisiones y guías como fuentes de referencias de los estudios potencialmente relevantes. También se buscaron artículos recientemente publicados y todavía no indizados en las bases de datos principales. Las estrategias de búsqueda incorporaron palabras en el título, el resumen, palabras de texto a través del registro y los términos de temas médicos (MeSH).

Criterios de selección: 

Se consideraron los estudios publicados revisados por pares, controlados aleatorios o transversales de cualquier tamaño que incluyeran muestras obtenidas de manera prospectiva de cualquier población de pacientes en edad fértil con sospecha de tener una o más de las siguiente enfermedades de interés: endometriosis ovárica, peritoneal o de infiltración profunda (EIP).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio y realizaron una evaluación de la calidad. Para cada prueba diagnóstica endometrial, los datos se clasificaron como positivos o negativos para la detección quirúrgica de la endometriosis y se calcularon las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad. Dos o más pruebas evaluadas en la misma cohorte se consideraron grupos de datos separados. Se utilizó el modelo de dos variables para obtener estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad cuando hubo datos suficientes disponibles. Los criterios predeterminados para una prueba clínicamente útil para reemplazar la cirugía diagnóstica fue uno con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 79%. Los criterios para las pruebas de selección se fijaron a una sensibilidad del 95% o mayor y una especificidad del 50% o mayor, que en el caso de resultados negativos descarta el diagnóstico (prueba SnOUT) o una sensibilidad del 50% o mayor con una especificidad del 95% o mayor, que en el caso de resultados positivos confirma el diagnóstico (prueba SpIN).

Resultados principales: 

Se incluyeron 54 estudios con 2729 participantes, la mayoría de las cuales eran de calidad metodológica deficiente. Los estudios evaluaron los marcadores biológicos endometriales en fases específicas del ciclo menstrual o fuera de ellas, y los estudios analizaron los marcadores biológicos en el líquido menstrual, en todo el tejido endometrial o en componentes endometriales separados. Veintisiete estudios evaluaron el rendimiento diagnóstico de 22 marcadores biológicos endometriales para la endometriosis. Estos marcadores fueron factores de angiogénesis y de crecimiento (PROK-1), moléculas de adhesión celular (integrinas α3β1, α4β1, β1 y α6), moléculas de reparación del ADN (hTERT), proteoma endometrial y mitocondrial, marcadores hormonales (CYP19, 17βHSD2, ER-α, ER-β), marcadores inflamatorios (IL-1R2), marcadores miogénicos (caldesmon, CALD-1), marcadores neurales (PGP 9.5; VIP, CGRP, SP, NPY, NF) y marcadores tumorales (CA-125). La mayoría de estos marcadores biológicos se evaluaron en estudios únicos, aunque para el metanálisis solamente estuvieron disponibles los datos de PGP 9.5 y CYP19. Estos dos marcadores biológicos demostraron una diversidad significativa en las estimaciones diagnósticas entre los estudios; sin embargo, los datos fueron muy limitados para determinar confiablemente las fuentes de heterogeneidad. Las sensibilidades y las especificidades medias de PGP 9.5 (siete estudios, 361 mujeres) fueron 0,96 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,91 a 1,00) y 0,86 (IC del 95%: 0,70 a 1,00), después de excluir un estudio con valores atípicos, y de CYP19 (ocho estudios, 444 mujeres) fueron 0,77 (IC del 95%: 0,70 a 0,85) y 0,74 (IC del 95%: 0,65 a 84), respectivamente. No fue posible evaluar estadísticamente otros marcadores biológicos de forma significativa. Otros 31 estudios evaluaron 77 marcadores biológicos que no mostraron pruebas de diferencias en los niveles de expresión entre los grupos de mujeres con y sin endometriosis.

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