Procedimientos de reducción broncoscópica del volumen pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a grave

Pregunta de la revisión

¿Los procedimientos de reducción broncoscópica del volumen pulmonar (RBVP) mejoran los resultados de salud, sin dar lugar a mayores probabilidades de muerte y mayores tasas de enfermedad después del procedimiento, a la vez que mantienen costos aceptables para los pacientes que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave?

Antecedentes

Los procedimientos de RBVP son un grupo de procedimientos no quirúrgicos innovadores que intentan mejorar el estado de la enfermedad y la función pulmonar de los pacientes que presentan EPOC moderada a grave, específicamente los que se mantienen con limitaciones a pesar del tratamiento convencional.

Características de los estudios

Hasta diciembre de 2016 se identificaron 14 estudios que incluyeron 1979 participantes y que estudiaron procedimientos de RBVP (AeriSeal, stents de derivación de las vías respiratorias, espirales endobronquiales, válvulas endobronquiales, válvulas intrabronquiales y ablación con vapor). En su mayoría los estudios compararon un procedimiento de RBVP con atención médica óptima o con broncoscopia simulada, mientras que uno estudió una manera específica de colocar las válvulas intrabronquiales: unilateralmente, o parcial bilateralmente.

Resultados clave

Las pruebas de mejorías a corto plazo en el estado de la enfermedad fueron más claras en los estudios que evaluaron las válvulas endobronquiales (cinco estudios) y las espirales endobronquiales (tres estudios), e incluyeron mejorías en la función pulmonar y la calidad de vida. También se encontraron mejorías en la función pulmonar y la calidad de vida con la ablación con vapor y AeriSeal, pero la calidad de esta evidencia es limitada porque el estudio sobre la ablación con vapor fue pequeño y el estudio sobre AeriSeal terminó de manera temprana. Ni los stents de derivación de las vías respiratorias (un estudio) ni la colocación bilateral parcial de las válvulas intrabronquiales (dos estudios) parecieron dar lugar a cambios significativos en los resultados de salud, aunque la colocación unilateral de válvulas intrabronquiales se asoció con mejores resultados de salud cuando se evaluó en un estudio pequeño. Los estudios que encontraron mejorías en los resultados de salud también encontraron tasas mayores de posibles complicaciones como resultado de los procedimientos, pero los estudios actuales no proporcionan evidencia de un riesgo mayor de muerte después de los procedimientos de RBVP, aunque la evidencia de los estudios incluidos no son concluyentes.

Calidad de las pruebas

La falta de broncoscopia simulada o el estado incierto del cegamiento en algunos de los estudios provocaron un riesgo de sesgo para los resultados subjetivos (p.ej. calidad de vida y capacidad de ejercicio). La falta seguimiento a largo plazo, el tamaño pequeño de algunos de los estudios, las diferencias en los resultados entre los ensayos y la falta de datos de costo-efectividad limitan la calidad de la evidencia proporcionadas en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de los procedimientos de RBVP seleccionados indican que pueden proporcionar mejorías a corto plazo clínicamente significativas (hasta un año) en los resultados de salud, pero este resultado fue a expensas de una mayor ocurrencia de eventos adversos. En la actualidad la evidencia disponible no son suficientes para evaluar el efecto de los procedimientos de RBVP sobre la mortalidad. Estos resultados están limitados por la falta de datos de seguimiento a largo plazo, la disponibilidad limitada de los datos de costo-efectividad, la heterogeneidad significativa en los resultados, la presencia de IC asimétricos y amplios, y el carácter abierto de algunos de los estudios.

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Antecedentes: 

En años recientes han surgido diversos procedimientos de reducción broncoscópica del volumen pulmonar (RBVP) que pueden proporcionar una opción de tratamiento a los pacientes que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la RBVP sobre los resultados de salud a corto y a largo plazo en los pacientes con EPOC moderada a grave y determinar la efectividad y el costo-efectividad de cada técnica individual.

Estrategia de búsqueda (: 

Los estudios se identificaron a partir del registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (CAGR) y mediante la búsqueda manual de revistas respiratorias y resúmenes de congresos. Todas las búsquedas están actualizadas hasta el 7 de diciembre de 2016.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA). Se incluyeron estudios informados como texto completo, los publicados como resumen solamente y los datos no publicados, si estaban disponibles.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión independientes evaluaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos. Cuando fue posible, los datos de más de un estudio se combinaron en un metanálisis utilizando el software RevMan 5.

Resultados principales: 

AeriSeal

Un ECA con 95 participantes encontró que AeriSeal comparado con control dio lugar a una mejoría mediana significativa en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (18,9%, rango intercuartil [IQR]: -0,7% a 41,9% versus 1,3%; IQR: -8,2% a 12,9%) y a una mayor calidad de vida, medida con el St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) (-12 unidades; IQR: -22 unidades a -5 unidades, versus -3 unidades; IQR -5 unidades a 1 unidad), p = 0,043 y p = 0,0072, respectivamente. Aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad (odds ratio [OR] 2,90; IC del 95%: 0,14 a 62,15), los eventos adversos fueron más frecuentes en los participantes tratados con AeriSeal (OR 3,71; IC del 95%: 1,34 a 10,24). La calidad de la evidencia encontradas en este estudio que finalizó prematuramente se calificó como baja a moderada.

Stents de derivación de las vías respiratorias

El tratamiento con stents de derivación de las vías respiratorias en comparación con control no dio lugar a cambios significativos entre los grupos en el VEF1 (0,95%, IC del 95%: -0,16% a 2,06%) ni en las puntuaciones del SGRQ (-2,00 unidades; IC del 95%: -5,58 unidades a 1,58 unidades), como se encontró en un estudio que incluyó a 315 participantes. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (OR 0,76; IC del 95%: 0,21 a 2,77), ni diferencias significativas en cuanto a los eventos adversos (OR 1,33; IC del 95%: 0,65 a 2,73) entre los dos grupos. La calidad de las pruebas se clasificó de moderada a alta.

Espirales endobronquiales

Tres estudios que incluyeron a 461 participantes mostraron que el tratamiento con espirales endobronquiales en comparación con control dio lugar a una diferencia de medias significativa entre los grupos en cuanto al VEF1 (10,88%; IC del 95%; 5,20% a 16,55%) y el SGRQ (-9,14 unidades; IC del 95%: -11,59 unidades a -6,70 unidades). No hubo diferencias significativas en la mortalidad (OR 1,49; IC del 95%: 0,67 a 3,29), pero los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes en los pacientes tratados con espirales (OR 2,14; IC del 95%: 1,41 a 3,23). La calidad de las pruebas varió de baja a alta.

Válvulas endobronquiales

Cinco estudios que incluyeron a 703 participantes encontraron que las válvulas endobronquiales versus control dieron lugar a mejoras significativas en el VEF1 (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,64) y en las puntuaciones del SGRQ (-7,29 unidades; IC del 95%: -11,12 unidades a -3,45 unidades). No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos (OR 1,07; IC del 95%: 0,47 a 2,43), pero los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de válvulas endobronquiales (OR 5,85; IC del 95%: 2,16 a 15,84). La selección de los participantes tiene una función importante, ya que la falta de asistencia respiratoria colateral se asoció con mejorías superiores clínicamente significativas en los resultados de salud. La calidad de las pruebas varió de baja a alta.

Válvulas intrabronquiales

En la comparación de la colocación bilateral parcial de válvulas intrabronquiales con control, un ensayo favoreció al control en cuanto al VEF1 (-2,11% versus 0,04%; p = 0,001) y un ensayo no encontró diferencias entre los grupos (0,9 l versus 0,87 l, P = 0,065). No hubo diferencias significativas en las puntuaciones del SGRQ (DM 2,64 unidades; IC del 95%: -0,28 unidades a 5,56 unidades) ni en las tasas de mortalidad (OR 4,95; IC del 95%: 0,85 a 28,94), pero los eventos adversos fueron más frecuentes (OR 3,41; IC del 95%: 1,48 a 7,84) en los pacientes tratados con válvulas intrabronquiales. La falta de efectos beneficiosos funcionales se puede deber a la estrategia utilizada durante el procedimiento, ya que otro estudio (22 participantes) comparó la colocación unilateral versus la colocación bilateral parcial y encontró mejorías significativas en el VEF1 y el SGRQ al utilizar el enfoque unilateral. La calidad de las pruebas varió de moderada a alta.

Ablación con vapor

Un estudio con 69 participantes encontró diferencias medias significativas entre los grupos en cuanto al VEF1 (14,70%; de IC del 95%; 7,98% a 21,42%) y el SGRQ (-9,70 unidades; IC del 95%: -15,62 unidades a -3,78 unidades) que favorecieron a la ablación con vapor sobre el control. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la mortalidad (OR 2,82; IC del 95%: 0,13 a 61,06), pero la ablación con vapor dio lugar a significativamente más eventos adversos (OR 3,86; IC del 95%: 1,00 a 14,97). La calidad de las pruebas varió de baja a moderada.

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