Pregunta de la revisión
¿La intervención quirúrgica es segura y beneficiosa en el tratamiento de los pacientes con artrosis de rodilla sintomática leve a moderada?
Antecedentes
La artrosis de rodilla afecta a millones de pacientes en todo el mundo. La artrosis terminal de la rodilla se trata con éxito con un reemplazo de rodilla. Los participantes con cambios degenerativos leves a moderados en la rodilla pueden estar muy sintomáticos, pero no se les ofrece de manera habitual una cirugía de reemplazo de rodilla porque su rendimiento después de este procedimiento es menor. No se conoce si otros tipos de cirugía en este grupo son beneficiosos y seguros.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión sistemática está actualizada hasta el 24 de mayo de 2018.
Características de los estudios
Todos los estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorios que incluyeron adultos (18 años de edad o más) con artrosis sintomática de rodilla leve a moderada. Un estudio que incluyó 320 participantes de los EE.UU. comparó la meniscectomía parcial artroscópica (MAP) y la fisioterapia (ejercicios domiciliarios) con la fisioterapia sola. Un estudio que incluyó 32 participantes de los EE.UU. comparó la cirugía artroscópica (desbridamiento ± sinovectomía ± condroplastia) con el lavado articular cerrado con aguja y solución salina. Dos estudios con 152 participantes (120 de Pakistán, 32 del Reino Unido) compararon la cirugía artroscópica (lavado ± desbridamiento, desbridamiento) con una inyección de ácido hialurónico. Un estudio que incluyó 62 participantes de los Países Bajos comparó la cirugía de osteotomía tibial alta con la cirugía de distracción de la articulación de la rodilla.
Fuentes de financiación
Un estudio fue apoyado por la subvención 9040 de la Robert Wood Johnson Foundation, por el NIH (NIAMS) y por el Percy Surgical Research Trust del Lutheran General Hospital. Un estudio fue apoyado por becas del National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases de los National Institutes of Health. Un estudio fue financiado por ZonMw ((The Netherlands Organisation for Health Research and Development). Dos estudios no informaron de fuentes de financiamiento.
Resultados clave
Debido a las limitaciones de espacio, el informe de los resultados se limita a la comparación primaria, cirugía artroscópica con meniscectomía parcial versus una intervención de ejercicio progresivo en el hogar de seis semanas para la rodilla, a los 12 meses:
Dolor (una puntuación inferior significa menos dolor):
Mejoró en el 0,2% con la cirugía (del 4% mejor al 4% peor) en una escala de 0 a 100 puntos
- Los pacientes sometidos a cirugía calificaron el dolor con 19,1 puntos.
- Los pacientes que recibieron fisioterapia calificaron el dolor como 19.3 puntos.
Funcionalidad física (menor puntuación significa mejor funcionalidad):
Mejoró en el 0,8 % con la cirugía (del 4 % mejor al 3 % peor)
- Los pacientes sometidos a cirugía calificaron la funcionalidad con 13,7 puntos.
- Los pacientes que recibieron terapia física calificaron la funcionalidad como 14,5.
Eventos adversos graves:
Aumento del 1% con la cirugía (del 2% mejor al 3% peor)
- Tres de 156 pacientes tuvieron un evento adverso grave con la cirugía que incluyó coágulos de sangre mortales, ataque cardíaco y niveles bajos de oxígeno en la sangre.
- Dos pacientes de 164 tuvieron un evento adverso grave con la fisioterapia que incluyó muerte súbita y accidente cerebrovascular.
Conversión a reemplazo total de rodilla:
- Cinco participantes en el grupo MAP (30 por cada 1000) y tres sujetos en el grupo de fisioterapia (17 por cada 1000) se sometieron a un reemplazo total de rodilla.
Retiros
- Un paciente murió en cada grupo.
Calidad de las pruebas
La evidencia de calidad baja (disminuida debido a los sesgos en el diseño del estudio y al pequeño tamaño de la muestra) indica que puede haber poco o ningún efecto beneficioso de la cirugía sobre el ejercicio progresivo en cuanto al dolor y la funcionalidad. La cirugía artroscópica puede no tener un efecto beneficioso sobre el lavado articular cerrado con aguja y solución salina o inyección de ácido hialurónico, y la cirugía para realinear las superficies óseas no enfermas (osteotomía) puede tener poco o ningún efecto beneficioso sobre la cirugía para separar las superficies de la articulación ósea enferma (distracción de la articulación de la rodilla), ya que, en el mejor de los casos, solo hubo evidencia de calidad baja de uno o dos estudios pequeños.
Debido a las tasas muy bajas de eventos adversos no está claro si la cirugía se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos graves, incidencia de reemplazo total de rodilla o con mayores tasas de retiro.
No se midieron la progresión de la artrosis ni la calidad de vida.
Resumen
Hubo evidencia de calidad baja de que puede haber poca diferencia entre la meniscectomía parcial artroscópica y un programa de ejercicios domiciliarios para el tratamiento de la artrosis leve a moderada. De manera similar, la cirugía puede no ser mejor que otras intervenciones para tratar esta afección, como lo indica la evidencia de calidad baja de unos pocos ensayos pequeños.
La revisión no encontró ensayos controlados con placebo o con cirugía simulada en participantes con artrosis sintomática de rodilla de leve a moderada. Hubo evidencia de calidad baja de que es posible que no haya diferencias entre la cirugía con meniscectomía parcial artroscópica y un programa de ejercicios domiciliarios para el tratamiento de esta afección. De manera similar, evidencia de calidad baja de unos pocos ensayos pequeños indica que puede no haber efectos beneficiosos de la cirugía artroscópica sobre otros tratamientos no quirúrgicos, incluida la irrigación salina y la inyección de ácido hialurónico, o un tipo de cirugía sobre otro. No se conoce con certeza el riesgo de eventos adversos o de progresar hacia el reemplazo total de rodilla debido a las tasas muy pequeñas de eventos. Por lo tanto, a partir de la evidencia actual existe incertidumbre para apoyar u refutar el uso de la cirugía en la artrosis de rodilla de leve a moderada. Como no se han demostrado efectos beneficiosos a partir de los ensayos de baja calidad incluidos en esta revisión, es posible que los ensayos futuros de mayor calidad para estas intervenciones quirúrgicas no contradigan estos resultados.
La artrosis que afecta a la rodilla es frecuente y representa un continuo de la enfermedad desde el adelgazamiento temprano del cartílago hasta la pérdida del espesor total del cartílago, la erosión ósea y la deformidad. Muchos estudios no estratifican sus resultados según la gravedad de la enfermedad al inicio o en el reclutamiento.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la intervención quirúrgica para el tratamiento de la artrosis sintomática de rodilla leve a moderada, definida como dolor de rodilla y pruebas radiográficas de artrosis en estadio no terminal (grado 1, 2, 3 de Kellgren-Lawrence o equivalente en la IRM/artroscopia). Las medidas de resultado de interés incluyeron dolor, funcionalidad, progresión radiográfica, calidad de vida, eventos adversos graves a corto plazo, tasa de nueva intervención y retiros debidos a eventos adversos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE hasta mayo 2018. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS. Se estableció contacto con los autores de los ensayos cuando algunos, pero no todos sus participantes, parecían cumplir con los criterios de inclusión.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la cirugía con intervenciones no quirúrgicas (incluidos los grupos control simulados y no quirúrgicos, el ejercicio o la fisioterapia y los analgésicos u otros fármacos) y los tratamientos inyectables, así como los ensayos que compararon un tipo de intervención quirúrgica con otra intervención quirúrgica en pacientes con artrosis de rodilla sintomática leve a moderada.
Dos autores de la revisión de manera independiente seleccionaron los ensayos y extrajeron los datos mediante formularios estandarizados. Se utilizaron los criterios GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la calidad de la evidencia.
En total se identificaron cinco estudios con 566 participantes como elegibles para esta revisión. Los estudios individuales compararon la meniscectomía parcial artroscópica con la fisioterapia (320 participantes), la cirugía artroscópica (desbridamiento ± sinovectomía ± condroplastia) con el lavado cerrado de la articulación con aguja y solución salina (32 participantes) y la cirugía de osteotomía tibial alta con la cirugía de distracción de la articulación de la rodilla (62 participantes). Dos estudios (152 participantes) compararon la cirugía artroscópica (lavado ± desbridamiento; desbridamiento) con una inyección de ácido hialurónico. Solo un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo de selección y, debido a la dificultad para el cegamiento de los participantes con respecto a su tratamiento, todos los estudios tuvieron riesgo de sesgo de realización y detección.
El informe de los resultados en este resumen se ha limitado a la comparación primaria: intervención quirúrgica versus intervención no quirúrgica.
Un estudio único incluyó 320 participantes con síntomas consistentes con desgarro del menisco. En todos los pacientes el desgarro del menisco se confirmó mediante resonancia magnética de la rodilla y evidencia radiográfica de artrosis leve a moderada (osteofitos, defecto del cartílago o estrechamiento del espacio articular). Se excluyeron los pacientes con artrosis grave (grado 4 de KL). El estudio comparó meniscectomía parcial artroscópica y fisioterapia con fisioterapia sola (un programa individualizado de ejercicio progresivo domiciliario de seis semanas). Este estudio tuvo bajo riesgo de sesgo de selección y de informe de resultado, pero fue susceptible a sesgo de realización y de detección. Hubo una alta tasa de cruzamiento (30,2%) entre el grupo de terapia física y el grupo de artroscopia.
Evidencia de calidad baja indica que puede haber poca diferencia en el dolor y la funcionalidad a los 12 meses de seguimiento en los pacientes sometidos a meniscectomía parcial artroscópica y en los sometidos a fisioterapia. La calidad de la evidencia se disminuyó a baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
El dolor medio fue de 19,3 puntos en una escala de dolor de KOOS de 0 a 100 puntos con la fisioterapia a los 12 meses de seguimiento, y fue 0,2 puntos mejor con la cirugía (intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,05 puntos mejor a 3,65 puntos peor con la cirugía), una mejoría absoluta del 0,2% (IC del 95%: 4% mejor a 4% peor) y una mejoría relativa del 0,4% (IC del 95%: 9% mejor a 8% peor) (evidencia de calidad baja). La funcionalidad media fue de 14,5 en una escala de funcionalidad KOOS de 0 a 100 puntos con la fisioterapia a los 12 meses de seguimiento, y 0,8 puntos mejor con la cirugía (IC del 95%: 4,3 mejor a 2,7 peor); 0,8% de mejoría absoluta (IC del 95%: 4% mejor a 3% peor) y 2,1% de mejoría relativa (IC del 95%: 11% mejor a 7% peor) (evidencia de calidad baja).
No se informó sobre la progresión de la artrosis estructural radiográfica ni sobre los resultados de la calidad de vida.
Debido a que la evidencia fue de calidad muy baja no se conoce si la cirugía se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos graves, de incidencia de reemplazo total de rodilla o mayores tasas de retiro. La calidad de la evidencia se disminuyó en dos niveles debido a las tasas de eventos muy bajas, y en uno por el riesgo de sesgo.
A los 12 meses el grupo de cirugía tuvo tres eventos adversos graves que incluyeron embolia pulmonar mortal, infarto de miocardio e hipoxemia. El grupo de fisioterapia sola tuvo dos eventos adversos graves que incluyeron muerte súbita y accidente cerebrovascular (OR de Peto 1,58; IC del 95%: 0,27 a 9,21); 1% más eventos con la cirugía (IC del 95%: 2% menos a 3% más) y un cambio relativo del 58% (IC del 95%: 73% menos a 821% más). Un participante de cada grupo se retiró debido a los eventos adversos.
En dos de 164 participantes (1,2%) en el grupo de fisioterapia y tres de 156 en el grupo de cirugía se realizó la conversión a reemplazo total de rodilla en un período de 12 meses (OR de Peto 1,76; IC del 95%: 0,43 a 7,13); 1% más eventos con cirugía (IC del 95%: 2% menos a 5% más); cambio relativo del 76% (IC del 95%: 57% menos a 613% más).
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