系统综述问题
手术干预对轻度至中度症状性膝骨关节炎患者是否安全且有益？
系统综述背景
膝骨关节炎影响全球数百万人。通过膝关节置换可以成功治愈晚期膝骨性关节炎。膝关节有轻度至中度退行性病变的患者可能会有非常严重的症状，但由于他们在手术后的预后较差，因此通常不进行膝关节置换手术。目前尚不清楚该组其他类型的手术是否有益、安全。
检索日期
本系统综述更新时间截至2018年5月24日。
研究特征
所有纳入的研究都是随机对照临床试验，且受试者包括有轻度至中度症状的膝骨关节炎的成年人（18岁及以上）。1项涉及来自美国的320名受试者的研究，将关节镜下部分半月板切除术（arthroscopic partial meniscectomy,APM）联合物理疗法（家庭锻炼）与单独的物理疗法（physical therapy, PT）进行了比较。1项涉及来自美国32名受试者的研究，将关节镜手术（清创±滑膜切除术±软骨成形术）与使用生理盐水进行封闭针腔灌注进行了比较。2项研究（涉及152名受试者（巴基斯坦120名，英国32名））将关节镜手术（冲洗液±清创术、清创术）与透明质酸注射液治疗进行了比较。1项涉及来自荷兰62名受试者的研究，将胫骨高位截骨手术与膝关节牵引手术进行了比较。
研究经费来源
1项研究得到了罗伯特·伍德·约翰逊基金会的9040拨款支持（Robert Wood Johnson Foundation），还有美国国立卫生研究院（NIAMS）和路德教会总医院珀西外科研究基金会（Percy Surgical Research Trust of Lutheran General Hospital）。1项研究得到了美国国立卫生研究院关节炎与肌肉骨骼和皮肤病研究所（National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases of the National Institutes of Health）的资助。1项研究由ZonMw（荷兰卫生研究与发展组织，The Netherlands Organisation for Health Research and Development）资助。有2项研究没有报告任何资金来源。
主要结果
由于篇幅所限，报告的结果仅限于主要比较组，即关节镜下半月板部分切除手术与六周循序渐进的家庭膝关节运动干预12个月的比较：
关节疼痛（得分越低代表疼痛程度越低）：
基于0-100分的量表，手术治疗改善0.2％（改善4％，恶化4％）
-接受手术的受试者评分为19.1分。
-接受物理治疗的受试者评分为19.3分。
机能（分数越低意味着机能越好） ：
手术治疗改善0.8％（改善4％，恶化3％）
-接受手术的受试者评分为13.7分。
-接受物理治疗的受试者评分为14.5分。
严重不良事件：
手术后增加1％（改善2％，恶化3％）
-156名受试者中有3名发生了严重的手术相关的不良事件，包括致命的血栓、心脏病发作和血氧水平降低。
-164名患者中有2名发生了严重的物理治疗相关的不良事件，包括猝死和中风。
转换为全膝关节置换：
-APM组的5名受试者（每1000人有30名）和PT组的3名受试者（每1000人有17名）进行了全膝关节置换。
退出
-每组各有一名受试者死亡。
证据质量
有低质量证据（由于研究设计的偏倚和较小的样本量而降级）表明，就关节疼痛和机能而言，与渐进性锻炼相比手术可能几乎没有或没有益处。因为只有来自1项或2项小型研究提供的低质量证据，关节镜手术与注射生理盐水或透明质酸的闭式针头关节灌洗术相比并没有更多的益处，而与分离病变骨关节表面的手术（膝关节牵引）相比，重新对合非病变骨表面的手术（截骨术）几乎没有或完全没有益处。
由于不良事件发生率非常低，因此尚不清楚手术是否与严重不良事件、全膝关节置换术或退出率的发生风险增加有关。
尚未评估骨关节炎的进展情况和生活质量。
概括
有低质量证据表明，关节镜下部分半月板切除术和居家锻炼方案在治疗轻度至中度骨关节炎上可能几乎没有差异。同样，一些小型试验的低质量证据表明，手术可能不会比其他干预措施更好。
本系统综述未检索到患有轻度至中度症状性膝骨关节炎患者的安慰剂对照或假手术对照试验。有低质量证据表明，关节镜下部分半月板切除术和居家锻炼方案在治疗轻度至中度骨关节炎可能几乎没有区别。同样，一些小型试验的低质量证据表明，与其他非手术治疗（包括盐水冲洗和透明质酸注射）相比，关节镜手术可能没有任何益处，一种类型的手术与另一种相比也可能没有任何益处。由于不良事件发生率很低，我们不确定发生不良事件或进行为全膝关节置换术的风险。因此，目前支持或反对在轻度至中度膝骨关节炎中应用手术治疗的证据尚存在不确定性。由于本系统综述中纳入的低质量试验未证实任何益处，因此未来针对这些外科手术进行的高质量试验可能不会与这些结果相矛盾。
累及膝关节的骨关节炎很常见，它代表了从早期软骨变薄到全层软骨丧失、骨质侵蚀和畸形的一系列疾病。许多研究并未根据基线或招募时疾病的严重程度对结果进行分层。
评估通过外科手术治疗轻度至中度症状性膝骨关节炎的益处和伤害，轻度至中度症状性膝骨关节炎定义为膝关节疼痛和非终末期骨关节炎的影像学证据（Kellgren-Lawrence 1、2、3级或MRI/关节镜同等级别检查）。我们关注的结局包括疼痛、机能、影像学进展、生活质量、短期严重不良事件、再次手术率和不良事件所引起的退出率。
截至2018年5月，我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE和Embase。我们也检索了美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）和WHO国际临床试验注册平台（WHO International Clinical Trials Registry Platform）以寻找正在进行的试验。如果只有某些（并非全部）受试者符合我们的纳入标准，我们会联系试验的作者。
我们纳入了将手术与非手术干预（包括假手术和安慰剂对照组、运动或物理疗法、镇痛药或其他药物）、注射治疗相比较以及在轻度至中度症状性膝骨关节炎患者中比较两种类型手术干预的随机对照临床试验。
两名综述作者独立筛选试验，并使用标准化表格提取资料。我们使用GRADE方法（Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation）分析证据质量。
共有5项涉及566名受试者的研究被确定符合本系统综述的纳入条件。3项研究分别比较了关节镜下部分半月板切除术与物理疗法（320名受试者）；关节镜手术（清创±滑膜切除术±软骨成形术）与生理盐水封闭针腔灌注（32名受试者）；胫骨高位截骨术与膝关节牵引术（62名受试者）。2项研究（涉及152名受试者）将关节镜手术（冲洗±清创术、清创术）与透明质酸注射液治疗进行了比较。只有1项研究的选择偏倚风险偏低，并且由于难以对受试者施盲，所有研究均存在实行和检测偏倚风险。
本总结中的结果报告仅限于主要比较组：手术干预与非手术干预。
1项研究纳入了320名与半月板撕裂症状一致的受试者。所有受试者均经膝部MRI证实了半月板撕裂，并有轻度至中度骨关节炎（骨赘、软骨缺损或关节间隙狭窄）的影像学依据。患有重度骨关节炎（KL 4级）的患者被排除在外。该研究将关节镜下部分半月板切除术联合物理治疗与单独的物理治疗（为期六周的个体化渐进性家庭锻炼计划）进行了比较。该研究的选择偏倚和结局报告偏倚的风险较低，但易受到实行和检测偏倚的影响。物理治疗组到关节镜组的交叉率较高（30.2％）。
低质量证据表明，在12个月随访上的疼痛和机能方面，进行关节镜下部分半月板切除和进行物理治疗的患者可能几乎没有差异。由于偏倚风险以及不精确性，证据质量被降级为低质量。
在12个月随访上，基于0至100分KOOS疼痛量表评分，物理治疗组的平均得分为19.3分，比手术组高0.2分（手术组95%置信区间（confidence interval, CI）[-3.65, 4.05]），绝对改善0.2%（95% CI [-0.04, 0.04]），相对改善0.4%（95% CI [-0.08, 0.09]）（低质量证据）。在12个月随访上，基于0至100分KOOS功能量表评分，物理治疗组的平均得分为14.5分，比手术组高0.8分（手术组95% CI [-2.7, 4.3]），绝对改善0.8%（95% CI [-0.03, 0.04]），相对改善2.1%（95% CI [-0.07, 0.11]）（低质量证据）。
没有报道放射学上结构性骨关节炎的进展和生活质量的结局指标。
由于证据质量极低，我们尚不清楚手术是否与严重不良事件、全膝关节置换术或戒断率的发生风险增加有关。证据等级因事件发生率极低而被降级两次，因偏倚风险被降级一次。
在第12个月时，手术组总共发生了3个严重不良事件，包括致死性肺栓塞、心肌梗塞和低氧血症。单纯物理治疗组有两个严重不良事件，包括猝死和中风（Peto OR=1.58, 95％ CI [0.27, 9.21]）；手术组事件增加1％（95％ CI [-0.02, 0.03]），相对变化58％（95％ CI [-0.73, 8.21]）。每组中各有一名受试者因不良事件而退出。
物理治疗组的164名受试者中有2名（1.2％）、手术组的156名受试者中有3名在12个月内转为全膝关节置换术（Peto OR=1.76, 95％ CI [0.43, 7.13])；手术事件增加1％（95％ CI [-0.02, 0.05])；相对变化为76％（95％ CI [-0.57, 6.13]）。
译者：闫语（北京中医药大学），审校：赵紫怡（北京中医药大学人文学院19级英语医学方向）。2021年11月16日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com