Tratamiento del dolor persistente en los supervivientes de una tortura

Conclusión

No existe evidencia convincente acerca de cualquier método de tratamiento del dolor crónico posterior a una tortura.

Antecedentes

Los problemas psicológicos después de una tortura, como la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), reciben mucha atención en la asistencia sanitaria de los refugiados. Los problemas físicos después de una tortura tienden a ser pasados por alto por el personal entrenado en la asistencia sanitaria mental. Los supervivientes de una tortura a menudo padecen dolor crónico, que generalmente afecta los músculos y las articulaciones.

Características de los estudios

Se deseaba saber si algún tratamiento fue exitoso para mejorar el dolor, y reducir la discapacidad y las dificultades en los supervivientes de una tortura. Se realizaron búsquedas en la bibliografía académica hasta febrero de 2017 y se encontraron tres ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento).

Resultados clave

Dos estudios (58 participantes) compararon la terapia cognitivo-conductual (TCC; terapia de conversación que ayuda a los pacientes a cambiar la forma en que piensan y se comportan) más aprendizaje para controlar los músculos y la respiración versus ningún tratamiento, y fue posible combinarlos para el análisis. Ningún estudio reveló mejorías significativas en el dolor, la reducción de la discapacidad ni la reducción de las dificultades, durante ocho a 13 semanas de tratamiento. Un estudio (30 participantes) comparó la terapia manual compleja con el autotratamiento para el dolor lumbar, aunque no fue posible combinarlo con los otros dos estudios; no informó ninguna diferencia en el alivio del dolor, aunque informó que la intervención física redujo la discapacidad y las dificultades al final del tratamiento.

Calidad de la evidencia

Se clasificó la calidad de la evidencia de los estudios en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja resulta en una confiabilidad muy baja en los resultados. La evidencia de alta calidad significa que existe mucha seguridad en cuanto a los resultados. La calidad de la evidencia fue muy baja para el alivio del dolor, la reducción de las dificultades y la reducción de la discapacidad. Este hecho se debió al tamaño pequeño de los estudios, el diseño de estudio deficiente y los abandonos apreciables de los estudios por parte de los participantes.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente para apoyar ni refutar la administración de ninguna intervención para el dolor persistente en los supervivientes de una tortura.

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Antecedentes: 

El dolor persistente (crónico) es un motivo de consulta frecuente en los supervivientes de una tortura, particularmente, aunque no exclusivamente, el dolor en el sistema musculoesquelético. Los supervivientes de una tortura pueden no tener acceso a la asistencia sanitaria; cuando lo tienen, pueden no ser reconocidos al momento de la consulta, y la atención disponible a menudo no satisface sus necesidades. Hay una tendencia en el estado y los servicios de organizaciones no gubernamentales a centrarse en la salud mental, con una comprensión deficiente del dolor persistente, puesto que los supervivientes pueden tener muchos otros problemas legales, de bienestar y sociales que tienen prioridad sobre la asistencia sanitaria.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de las intervenciones para el tratamiento del dolor persistente y los problemas asociados en los supervivientes de una tortura.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, CINAHL, LILACS y PsycINFO, desde el inicio de las bases de datos hasta el 1 febrero 2017. También se buscó en registros de ensayos y en bases de datos de literatura gris.

Criterios de selección: 

ECA de intervenciones de cualquier tipo (médicas, físicas, psicológicas) comparadas con cualquier intervención alternativa o ninguna intervención, y que incluyeran un resultado relacionado con el dolor. Los estudios debían tener al menos diez participantes en cada brazo para su inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Se identificaron 3578 títulos en total después de la deduplicación; Se seleccionaron 24 artículos completos para evaluar su elegibilidad. Se solicitaron datos de dos ensayos completos sin resultados publicados.

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Se evaluó el riesgo de sesgo y se extrajeron los datos. Se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) y los tamaños del efecto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Tres estudios pequeños publicados (88 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión, aunque uno había sido retirado de la publicación por problemas éticos relacionados con la confidencialidad y las irregularidades económicas. Debido a que lo anterior no afectó los datos, el estudio se retuvo en esta revisión. A pesar de que la búsqueda incluyó cualquier intervención, sólo dos tipos fueron representados en los estudios aptos: dos ensayos usaron terapia cognitivo-conductual (TCC) con biorretroalimentación versus lista de espera en pacientes con dolor persistente no especificado (58 participantes finalizaron el tratamiento), y uno examinó el efecto de la terapia manual compleja versus autotratamiento en pacientes con dolor lumbar (30 participantes finalizaron el tratamiento). Los estudios excluidos en su mayoría no eran ECA o no informaban el dolor como un resultado.

No hubo diferencias para el resultado del alivio del dolor al final del tratamiento entre la TCC y la lista de espera (dos ensayos, 58 participantes; DME -0,05; IC del 95%: -1,23 a 1,12) (evidencia de muy baja calidad); uno de estos ensayos informó un seguimiento de tres meses sin diferencias entre la intervención y la comparación (28 participantes; DME -0,03; IC del 95%: -0,28 a 0,23) (evidencia de muy baja calidad). El ensayo de la terapia manual tampoco informó diferencias entre la terapia manual compleja y el autotratamiento (30 participantes; DME -0,48; IC del 95%: -9,95 a 0,35) (evidencia de muy baja calidad). Dos estudios informaron los abandonos, uno presentó información parcial sobre las razones; ninguno de los estudios informó efectos adversos.

No hubo información de ningún estudio sobre los resultados de la administración de analgésicos ni sobre la calidad de vida.

La reducción de la discapacidad no mostró diferencias al final del tratamiento entre la TCC y la lista de espera (dos ensayos, 57 participantes; DME -0,39; IC del 95%: -1,17 a 0,39) (evidencia de muy baja calidad); uno de estos ensayos informó un seguimiento de tres meses sin diferencias entre la intervención y comparación (28 participantes; DME 0; IC del 95%: -0,74 a 0,74) (evidencia de muy baja calidad). El ensayo de la terapia manual informó la superioridad de la terapia manual compleja sobre el autotratamiento para la reducción de la discapacidad (30 participantes; DME -1,10; IC del 95%: -1,88 a -0,33) (evidencia de muy baja calidad).

La reducción de la dificultad no mostró ninguna diferencia al final del tratamiento entre la TCC y la lista de espera (dos ensayos, 58 participantes; DME 0,07; IC del 95%: -0,46 a 0,60) (evidencia de muy baja calidad); uno de estos ensayos informó un seguimiento de tres meses sin diferencias entre la intervención y comparación (28 participantes; DME -0,24; IC del 95%: -0,50 a 0,99) (evidencia de muy baja calidad). El ensayo de la terapia manual informó la superioridad de la terapia manual compleja sobre el autotratamiento para la reducción de las dificultades (30 participantes; DME -1,26; IC del 95%: -2,06 a -0,47) (evidencia de muy baja calidad).

El riesgo de sesgo se consideró alto debido al número pequeño de ensayos, el tamaño pequeño de los ensayos y la probabilidad de que cada uno tuviese poco poder estadístico para las comparaciones que informaba. La calidad de la evidencia se disminuyó principalmente debido a los números pequeños incluidos en los ensayos, la ausencia de análisis de intención de tratar, la gran cantidad de abandonos no contabilizados, la ausencia de detalles sobre los métodos de estudio, y los IC de los tamaños del efecto que incluyeron ningún efecto, beneficios y efectos perjudiciales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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