Inyección intravenosa de ketamina para el dolor agudo después de una cirugía en adultos

Conclusión

La inyección de ketamina en una vena en el momento de la cirugía alivia el dolor, las náuseas y los vómitos, y la administración de analgésicos opiáceos (similares a la morfina) después de la cirugía.

Antecedentes

El tratamiento deficiente del dolor después de una cirugía aumenta el riesgo de complicaciones, reduce la calidad de vida y aumenta el riesgo de dolor crónico. Los analgésicos como el paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno, diclofenaco) solos pueden ser insuficientes. Los opiáceos (analgésicos potentes), a menudo causan efectos secundarios. Los estudios indicaron que la ketamina administrada mediante inyección durante una cirugía ayuda a aliviar el dolor después de la cirugía.

Características de los estudios

En julio de 2018 se buscaron ensayos clínicos aleatorios en los que la ketamina se inyectó antes, durante, o después de la cirugía en adultos sometidos a una cirugía bajo anestesia general. Los resultados importantes fueron la administración de opiáceos y el dolor a las 24 y 48 horas después de la cirugía, el tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos y los efectos secundarios relacionados con la ketamina. Se encontraron 130 estudios elegibles con 8341 participantes.

Hallazgos clave

En comparación con los pacientes que recibieron tratamiento de control, los que recibieron ketamina intravenosa utilizaron menos analgésicos opiáceos (en alrededor de 1 parte en 10) y tuvieron menos dolor (en alrededor de 2 partes en 10; evidencia de calidad moderada o alta). La ketamina puede ser más efectiva en las cirugías que probablemente causan dolor más intenso. Los pacientes que recibieron ketamina solicitaron analgésicos 54 minutos más tarde que los que no recibieron ketamina(evidencia de calidad moderada). La ketamina redujo el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios en una cantidad pequeña (evidencia de alta calidad). La ketamina no produjo un mayor riesgo de efectos secundarios del sistema nervioso central (alucinaciones, pesadillas o diplopía) (evidencia de alta calidad).

La investigación futura debe evaluar el efecto de la ketamina después de las cirugías que van acompañadas de dolor intenso como la toracotomía, la cirugía de columna o las amputaciones. Además, sería de interés la evaluación de los efectos de la ketamina entre grupos particulares de pacientes, p.ej. los pacientes de edad muy avanzada o los individuos con antecedentes de abuso de sustancias.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia de los estudios se clasificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de muy baja calidad significa que hay muy poca seguridad en cuanto a los resultados. La evidencia de alta calidad significa que existe mucha seguridad en cuanto a los resultados.

Se encontró que la calidad de la evidencia para la mayoría de los resultados era moderada. Muchos de los estudios fueron de tamaño pequeño, y por esta razón, se disminuyó la calidad de la evidencia de alta a moderada. Se examinaron los resultados por tipo de cirugía, momento de la inyección de ketamina, y al considerar los estudios más amplios; los que presentaban más dolor fueron consistentes y proporcionaron confianza en los resultados. Hubo evidencia suficiente para permitir conclusiones acerca del efecto de la ketamina sobre el dolor, el consumo de analgésicos y los efectos secundarios después de la cirugía.

Conclusiones de los autores: 

La ketamina intravenosa perioperatoria probablemente reduce el consumo posoperatorio de analgésicos y la intensidad del dolor. Los resultados fueron consistentes en diferentes tipos de cirugía o momentos adecuados de la administración de ketamina, con los estudios más amplios y más pequeños y de acuerdo a una intensidad del dolor mayor y menor. Hubo poca diferencia en relación a los eventos adversos del SNC con ketamina o con el control. La ketamina intravenosa perioperatoria probablemente reduce las náuseas y los vómitos posoperatorios en pequeña medida, de relevancia clínica discutible.

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Antecedentes: 

El tratamiento inadecuado del dolor después de la intervención quirúrgica aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias y puede predisponer a un dolor posquirúrgico crónico. La ketamina perioperatoria puede mejorar los analgésicos convencionales en el contexto posoperatorio agudo.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la ketamina intravenosa perioperatoria en pacientes adultos cuando se utiliza para el tratamiento o la prevención del dolor agudo posterior a la anestesia general.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y en Embase hasta julio 2018 y en tres registros de ensayos (metaRegister of controlled trials, ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)), además de la verificación de referencias, la búsqueda de citas y el contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios doble ciego en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general y tratados con ketamina intravenosa perioperatoria. Los estudios compararon ketamina con placebo, o compararon ketamina más un analgésico básico, como morfina o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE), con un analgésico básico solo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de revisión buscaron los estudios, extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos y examinaron la calidad de los estudios y el sesgo potencial sesgo, además de realizar los análisis. Los resultados primarios fueron el consumo de opiáceos y la intensidad del dolor en reposo y durante el movimiento a las 24 y 48 horas de forma posoperatoria. Los resultados secundarios fueron el momento hasta la primera solicitud de analgésicos, la evaluación de la hiperalgesia posoperatoria, los efectos adversos del sistema nervioso central (SNC) y las náuseas y los vómitos posoperatorios. Se evaluó la calidad de la evidencia con los criterios GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los resultados".

Resultados principales: 

Se incluyeron 130 estudios con 8341 participantes. La ketamina se administró a 4588 participantes y 3753 participantes constituyeron los controles. Los tipos de intervención quirúrgica incluyeron cirugía del oído, la nariz o la garganta, extracción de muelas de juicio, toracotomía, cirugía de fusión lumbar, microdisectomía, cirugía de reemplazo de la articulación de la cadera, cirugía de reemplazo de la articulación de la rodilla, reparación del ligamento cruciforme anterior, artroscopia de la rodilla, mastectomía, hemorroidectomía, cirugía abdominal, prostatectomía radical, cirugía tiroidea, cesárea electiva y cirugía laparoscópica. Las dosis del bolo de ketamina racémica eran predominantemente de 0,25 mg a 1 mg, y las infusiones de 2 a 5 µg/kg/minuto; diez estudios usaron sólo S-ketamina y uno sólo R-ketamina. El riesgo de sesgo fue por lo general bajo o incierto, excepto por el tamaño de estudio; la mayoría tuvo menos de 50 participantes por brazo de tratamiento, lo cual dio lugar a una heterogeneidad alta, como se esperaba, para la mayoría de los análisis. No se estratificó el análisis principal por tipo de intervención quirúrgica u otro factor, como la dosis o el momento adecuado de la administración de ketamina y se usó un análisis no estratificado.

La ketamina intravenosa perioperatoria redujo el consumo posoperatorio de opiáceos durante 24 horas en 8 mg de equivalentes de morfina (IC del 95%: 6 a 9; 19% de los 42 mg consumidos por los participantes que recibieron placebo, evidencia de calidad moderada; 65 estudios, 4004 participantes). En el plazo de 48 horas, el consumo de opiáceos fue de 13 mg menos (IC del 95%: 10 a 15; 19% de los 67 mg con placebo, evidencia de calidad moderada; 37 estudios, 2449 participantes).

La ketamina intravenosa perioperatoria alivió el dolor en reposo a las 24 horas en 5/100 mm en una escala analógica visual (IC del 95%: 4 a 7; 19% menos a partir de 26/100 mm con placebo, evidencia de alta calidad; 82 estudios, 5004 participantes), y a las 48 horas en 5/100 mm (IC del 95%: 3 a 7; 22% menos a partir de 23/100 mm, evidencia de alta calidad; 49 estudios, 2962 participantes). El dolor durante el movimiento se alivió a las 24 horas (6/100 mm, 14% menos a partir de 42/100 mm, evidencia de calidad moderada; 29 estudios, 1806 participantes), y a las 48 horas (6/100 mm, 16% menos a partir de 37 mm, evidencia de baja calidad; 23 estudios, 1353 participantes).

Los hallazgos para los resultados primarios fueron consistentes al analizarlos según el dolor en reposo o en movimiento, el tipo de cirugía y el momento adecuado de la administración, o la sensibilidad al tamaño de estudio y la intensidad del dolor. No fue posible realizar análisis por dosis. No hubo diferencias cuando se utilizó óxido nitroso. Se disminuyó la calidad de la evidencia una vez cuando los números de participantes eran grandes pero había efectos de los estudios pequeños presentes, o dos veces cuando los números eran pequeños y los efectos de los estudios pequeños eran probables pero la prueba no era posible.

La ketamina aumentó el tiempo hasta la primera solicitud posoperatoria de analgésicos en 54 minutos (IC del 95%: 37 a 71 minutos), a partir de una media de 39 minutos con placebo (evidencia de calidad moderada; 31 estudios, 1678 participantes). La ketamina redujo el área de hiperalgesia posoperatoria en 7 cm² (IC del 95% −11,9 a −2,2), en comparación con placebo (evidencia de muy baja calidad; siete estudios 333 participantes). Se disminuyó la calidad de la evidencia debido a los efectos de los estudios pequeños o debido a que la cantidad de participantes estuvo por debajo de 400.

Los eventos adversos del SNC ocurrieron en 52 estudios, mientras que 53 estudios informaron la ausencia de eventos adversos del SNC. En términos generales, 187/3614 participantes (5%) que recibieron ketamina y 122/2924 (4%) que recibieron tratamiento de control experimentaron un evento adverso (CR 1,2; IC del 95%: 0,95 a 1,4; evidencia de alta calidad; 105 estudios, 6538 participantes). La ketamina redujo las náuseas y los vómitos posoperatorios de un 27% con placebo a un 23% con ketamina (CR 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,96; el número necesario a tratar para prevenir un episodio de náuseas y vómitos posoperatorios con la administración de ketamina intravenosa perioperatoria fue de 24; IC del 95%: 16 a 54; evidencia de alta calidad; 95 estudios, 5965 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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