Pruebas de detección para el síndrome de Down en los primeros tres meses del embarazo

Antecedentes
El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es un trastorno genético incurable que causa problemas de salud físicos y mentales significativos, así como discapacidades. Sin embargo, hay una variación amplia en cómo el síndrome de Down afecta a los pacientes. Algunos individuos tienen una afectación grave, aunque otros tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. No hay una manera de predecir en qué magnitud estará afectado un niño.

A los padres que esperan un niño se les da la elección de realizar la prueba para el síndrome de Down durante el embarazo para ayudarlos a tomar decisiones. Si una madre está embarazada de un feto con síndrome de Down, entonces debe tomarse la decisión de interrumpir o continuar con el embarazo. La información les ofrece a los padres la oportunidad de planificar la vida con un niño con síndrome de Down.

Las pruebas más exactas para el síndrome de Down incluyen hacer una prueba del líquido que rodea al feto (amniocentesis) o del tejido de la placenta (toma de muestras de las vellosidades coriónicas [MVC]) en busca de los cromosomas anormales asociados con el síndrome de Down. Ambas pruebas incluyen insertar agujas a través del abdomen de la madre y se sabe que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por lo tanto, las pruebas no son apropiadas para ofrecerlas a todas las embarazadas. En su lugar, para el cribado se utilizan pruebas que miden marcadores en la sangre o la orina de la madre, o mediante exámenes con ecografía del feto. Estas pruebas de detección no son perfectas, pueden pasar por alto casos de síndrome de Down y también dar un resultado de la prueba de "alto riesgo" a varias mujeres cuyos niños no están afectados por el síndrome de Down. Por lo tanto, los embarazos identificados como de "alto riesgo" mediante estas pruebas de detección requieren de pruebas adicionales mediante la amniocentesis o la MVC para confirmar un diagnóstico de Down.

Lo realizado
El objetivo de esta revisión fue determinar cuáles de las pruebas sanguíneas de detección realizadas durante los tres primeros meses del embarazo son las más exactas para predecir el riesgo de un embarazo de estar afectado por síndrome de Down. Se examinaron 18 marcadores sanguíneos diferentes que se pueden utilizar solos o en combinación, tomados antes de las 14 semanas la gestación, lo que da lugar a 78 pruebas de detección de síndrome de Down. Se encontraron 56 estudios que incluyeron 204 759 embarazos, de los cuales 2113 estuvieron afectados por síndrome de Down.

Datos encontrados
Durante las primeras 14 semanas de embarazo, las pruebas apoyan el uso de una prueba doble con dos marcadores sanguíneos; proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y gonadotrofina coriónica humana beta libre (βhCG), en combinación con la edad de la madre. Esta prueba detecta alrededor de siete de cada diez embarazos (68%) afectados por síndrome de Down. La práctica habitual es ofrecerles a las mujeres la amniocentesis o la MVC cuando hay un resultado de la prueba de alto riesgo. Cerca de una de 20 mujeres (5%) a las que se les realiza esta prueba tendrá un resultado de "alto riesgo", pero la mayoría de estas mujeres no tendrán un embarazo de un feto con síndrome de Down. Para las pruebas en las primeras 14 semanas de embarazo, se encontró que hay pruebas pequeñas para apoyar el uso de pruebas séricas formadas por más de dos marcadores sanguíneos.

Otra información importante a considerar
Las pruebas sanguíneas por sí mismas no tienen efectos adversos en la mujer, aparte de los riesgos de una prueba en sangre habitual. Sin embargo algunas mujeres con un resultado de la prueba de detección de "alto riesgo" a las que se les realizan amniocentesis o MVC tienen riesgo de tener un aborto espontáneo de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres necesitarán sopesar este riesgo al decidir si se realiza o no una amniocentesis o una MVC después de un resultado de las pruebas de detección de "alto riesgo".

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas que incluyeron dos marcadores en combinación con la edad materna, específicamente PAPP-A, ßhCG libre y la edad materna son significativamente mejores que los que incluyeron marcadores únicos con y sin la edad. Detectan siete de diez embarazos afectados de síndrome de Down, para una TFP fija del 5%. El agregado de marcadores adicionales (pruebas triples) no ha mostrado que sea estadísticamente superior; los estudios incluidos son pequeños, con poder estadístico limitado para detectar diferencias.

Las pruebas sanguíneas de detección por sí mismas no tienen efectos adversos para la mujer, aparte de los riesgos de una prueba de sangre habitual. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de las pruebas de detección de "alto riesgo" y a las que se les realizan amniocentesis o toma de muestras de las vellosidades coriónicas (MVC) tienen riesgo de presentar un aborto espontáneo de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres necesitarán sopesar este riesgo al decidir si se realiza o no una amniocentesis o una MVC después de un resultado de las pruebas de detección de "alto riesgo".

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Antecedentes: 

El síndrome de Down ocurre cuando una persona tiene tres copias del cromosoma 21, en lugar de dos; o el área específica del cromosoma 21 implicada en la causa del síndrome de Down. Es la causa congénita más frecuente de discapacidad mental y también da lugar a numerosos problemas metabólicos y estructurales. Puede ser potencialmente mortal, o provocar importantes problemas de salud, aunque algunos individuos solamente tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. Es probable que tener un niño con síndrome de Down repercuta de manera significativa sobre la vida familiar.

El cribado no invasivo basado en el análisis bioquímico del suero o la orina de la madre, o las mediciones de ecografía fetal, permiten calcular el riesgo de que un embarazo esté afectado y proporcionan información para guiar las decisiones acerca de una prueba definitiva. Sin embargo, ninguna prueba puede predecir la gravedad de los problemas que presentará un paciente con síndrome de Down.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue calcular y comparar la exactitud de los marcadores séricos del primer trimestre para la detección del síndrome de Down en el período prenatal, como marcadores individuales y como combinaciones de marcadores. La exactitud se describe como la proporción de fetos con síndrome de Down detectados con el cribado antes del parto (sensibilidad o tasa de detección) y la proporción de mujeres con un resultado de una prueba de detección de bajo riesgo (normal) que posteriormente tuvieron un niño no afectado por el síndrome de Down (especificidad).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva en MEDLINE (1980 hasta 25 agosto 2011), Embase (1980 hasta 25 agosto 2011), BIOSIS vía EDINA (1985 hasta 25 agosto 2011), CINAHL vía OVID (1982 hasta 25 agosto 2011), en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (The Cochrane Library 25 agosto 2011), MEDION (25 agosto 2011), en la Database of Systematic Reviews and Meta-Analyses in Laboratory Medicine (25 agosto 2011), en el National Research Register (Archived 2007), en la Health Services Research Projects in Progress database (25 agosto 2011). Se realizaron búsquedas prospectivas de las citas de "artículos relacionados" en los índices de citación ISI, Google Scholar y PubMed No se aplicó un filtro de búsqueda de pruebas de diagnóstico. También se buscó en las listas de referencias y artículos de revisión publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios en los que todas las mujeres de una población determinada tenían una o más prueba/s índice/s en comparación con un estándar de referencia (comprobación cromosómica o examen macroscópico posnatal). Se incluyeron los diseños de estudios de series consecutivas y de casos y controles. También fueron elegibles para inclusión los ensayos aleatorios en los que las participantes se asignaron al azar a diferentes estrategias de cribado y todas se comprobaron mediante un estándar de referencia. Los estudios en los que las estrategias de prueba se compararon de manera directa en las mismas mujeres o entre grupos asignados al azar se identificaron para inclusión en comparaciones separadas de las estrategias de prueba. Se excluyeron los estudios que incluyeron menos de cinco casos de síndrome de Down, o no se siguió a más del 20% de las participantes.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron datos como los resultados de pruebas negativos o positivos para embarazos con síndrome de Down y sin síndrome de Down, lo que permitió la estimación de las tasas de detección (sensibilidad) y las tasas de falsos positivos (1-especificidad). La evaluación de la calidad se realizó según los criterios QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Se utilizaron los métodos metanalíticos de resumen jerárquico ROC o los métodos de regresión logística de efectos aleatorios para analizar el rendimiento de las pruebas y comparar la exactitud de la prueba cuando fue apropiado. Se realizaron análisis de los estudios que permitieron las comparaciones directas e indirectas entre las pruebas.

Resultados principales: 

Se incluyeron 56 estudios (informados en 68 publicaciones) que incluyeron a 204 759 embarazos (incluidos 2113 con síndrome de Down). Generalmente los estudios fueron de buena calidad, aunque fue frecuente la verificación diferencial con pruebas invasivas de los embarazos con alto riesgo solamente. Se evaluaron 78 combinaciones de pruebas formadas de las combinaciones de 18 pruebas diferentes, con o sin edad materna; ADAM12 (una desintegrina y metaloproteasa), AFP (alfafetoproteína), inhibina, PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo), ITA (antígeno trofoblástico invasivo), βhCG libre (gonadotrofina coriónica humana beta), PlGF (factor de crecimiento placentario), SP1 (proteína de Schwangerschafts 1), hCG total, progesterona, uE3 (estriol no conjugado), GHBP (proteína de unión de la hormona del crecimiento), PGH (hormona del crecimiento placentaria), hCG hiperglicosilada, ProMBP (proforma de proteína básica principal eosinófila), hPL (lactógeno placentario humano), αhCG libre, y cociente ßhCG libre:AFP. En 27 estudios se hicieron comparaciones directas entre dos o más pruebas.

El metanálisis de las nueve combinaciones de pruebas con mejor rendimiento o que se evaluaron con mayor frecuencia mostró que una estrategia de prueba que incluyó la edad materna y una combinación de marcadores dobles de PAPP-A y ßhCG libre superaron significativamente en rendimiento a los marcadores individuales (con o sin la edad materna) y detectaron cerca de siete de cada diez embarazos con síndrome de Down, con una tasa de falsos positivos (TFP) del 5%. Pruebas limitadas indicaron que las combinaciones de marcadores que incluyeron PAPP-A pueden ser más sensibles que las que no contienen PAPP-A.

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