Antecedentes
El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es un trastorno genético incurable que causa problemas de salud físicos y mentales significativos, así como discapacidades. Sin embargo, hay una variación amplia en cómo el síndrome de Down afecta a los pacientes. Algunos individuos tienen una afectación grave, aunque otros tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. No hay una manera de predecir en qué magnitud se verá afectado un niño.
A los padres que esperan un niño se les ofrece la opción de realizar exámenes para el síndrome de Down durante el embarazo y ayudarlos a tomar decisiones. Si una madre está embarazada de un niño con síndrome de Down, entonces debe tomar la decisión de interrumpir o continuar el embarazo. La información les ofrece a los padres la oportunidad de planificar su vida con un niño con síndrome de Down.
Las pruebas más exactas para detectar el síndrome de Down incluyen la obtención de líquido de alrededor del feto (amniocentesis) o del tejido de la placenta (toma de muestras de las vellosidades coriónicas [TMVC]) para los cromosomas anormales asociados con el síndrome Down. Ambas pruebas incluyen insertar agujas a través del abdomen de la madre y se conoce que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por lo tanto, las pruebas no son apropiadas para ofrecerlas a todas las embarazadas. En su lugar, se utilizan pruebas que miden los marcadores en la sangre o la orina de la madre o ecografías del feto para las pruebas de cribado. Estas pruebas de cribado no son perfectas, pueden pasar por alto casos de síndrome de Down y también dar un resultado de la prueba de "alto riesgo" a varias mujeres cuyos niños no están afectados por el síndrome de Down. Por lo tanto, los embarazos identificados como de "alto riesgo" mediante estas pruebas de cribado requieren pruebas adicionales con amniocentesis o TMVC para confirmar un diagnóstico de Down.
Lo realizado
El objetivo de esta revisión fue determinar cuáles de las pruebas sanguíneas de cribado realizadas durante los tres primeros meses del embarazo son las más exactas para predecir el riesgo de un embarazo de estar afectado por el síndrome de Down. Se examinaron 18 marcadores sanguíneos diferentes que se pueden utilizar solos o en combinación, tomados antes de las 14 semanas de gestación, lo que dio lugar a 78 pruebas de cribado de síndrome de Down. Se encontraron 56 estudios que incluyeron 204 759 embarazos, de los cuales 2113 estuvieron afectados por síndrome de Down.
Datos encontrados
En las primeras 14 semanas de embarazo, la evidencia apoya el uso de la prueba doble de dos marcadores sanguíneos; la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y la gonadotrofina coriónica humana beta (βhCG) libre, en combinación con la edad de la madre. Esta prueba detecta alrededor de siete de cada diez embarazos (68%) afectados por síndrome de Down. La práctica habitual es ofrecerles a las mujeres la amniocentesis o la TMVC cuando hay un resultado de la prueba de alto riesgo. Cerca de una de 20 mujeres (5%) a las que se les realiza esta prueba tendrá un resultado de "alto riesgo", pero la mayoría de estas mujeres no tendrán un embarazo de un feto con síndrome de Down. Para las pruebas en las primeras 14 semanas de embarazo, se encontró que hay poca evidencia para apoyar el uso de pruebas séricas formadas por más de dos marcadores sanguíneos.
Otra información importante a considerar
Las pruebas sanguíneas por sí mismas no tienen efectos adversos en la mujer, aparte de los riesgos de una prueba en sangre habitual. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de la prueba de cribado de "alto riesgo" y que son sometidas a amniocentesis o a TMVC presentan un riesgo de aborto de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres deberán sopesar este riesgo al decidir si se realiza una amniocentesis o una TMVC después de un resultado de las pruebas de cribado de "alto riesgo".
Las pruebas que incluyeron dos marcadores en combinación con la edad materna, específicamente PAPP-A, ßhCG libre y la edad materna, son significativamente mejores que las que incluyeron marcadores únicos con y sin la edad. Detectan siete de diez embarazos afectados de síndrome de Down, para una TFP fija del 5%. El agregado de otros marcadores (pruebas triples) no ha demostrado ser estadísticamente superior; los estudios incluidos son pequeños y tienen un poder estadístico limitado para detectar una diferencia.
Las pruebas sanguíneas de cribado por sí mismas no tienen efectos adversos para la mujer, aparte de los riesgos de una prueba de sangre habitual. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de las pruebas de cribado de "alto riesgo" y a las que se les realiza amniocentesis o toma de muestras de las vellosidades coriónicas (TMVC) tienen riesgo de presentar un aborto espontáneo de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres deberán sopesar este riesgo al decidir si se realiza una amniocentesis o una TMVC después de un resultado de las pruebas de cribado de "alto riesgo".
El síndrome de Down ocurre cuando una persona tiene tres copias del cromosoma 21 (o del área específica del cromosoma 21 que causa el síndrome de Down) en lugar de dos. Es la causa congénita más frecuente de discapacidad mental y también da lugar a numerosos problemas metabólicos y estructurales. Puede ser potencialmente mortal o provocar importantes problemas de salud, aunque algunos individuos solamente tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. Es probable que tener un niño con síndrome de Down repercuta de manera significativa sobre la vida familiar.
El cribado no invasivo basado en el análisis bioquímico del suero o la orina de la madre, o las mediciones de ecografía fetal, permiten calcular el riesgo de que un embarazo esté afectado y proporcionan información para guiar las decisiones acerca de una prueba definitiva. Sin embargo, ninguna prueba puede predecir la gravedad de los problemas que presentará un paciente con síndrome de Down.
El objetivo de esta revisión fue calcular y comparar la exactitud de los marcadores séricos del primer trimestre para el cribado del síndrome de Down en el período prenatal, como marcadores individuales y como combinaciones de marcadores. La exactitud se describe como la proporción de fetos con síndrome de Down detectados con el cribado antes del parto (sensibilidad o tasa de cribado) y la proporción de mujeres con un resultado de una prueba de cribado de bajo riesgo (normal) que posteriormente tuvieron un niño no afectado por el síndrome de Down (especificidad).
Se realizó una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva en MEDLINE (1980 hasta 25 de agosto 2011), Embase (1980 hasta 25 de agosto 2011), BIOSIS vía EDINA (1985 hasta 25 de agosto 2011), CINAHL vía OVID (1982 hasta 25 de agosto 2011), en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (The Cochrane Library 25 de agosto 2011), MEDION (25 de agosto 2011), la Database of Systematic Reviews and Meta-Analyses in Laboratory Medicine (25 de agosto 2011), en el National Research Register (archivado en 2007), y la base de datos Health Services Research Projects in Progress (25 de agosto 2011). Se realizaron búsquedas prospectivas de las citas de "artículos relacionados" en los índices de citación ISI, Google Scholar y PubMed. No se aplicó un filtro de búsqueda de pruebas de diagnóstico. También se buscó en las listas de referencias y artículos de revisión publicados.
Se incluyeron los estudios en los que todas las mujeres de una población determinada tenían una o más prueba/s índice/s en comparación con un estándar de referencia (comprobación cromosómica o examen macroscópico posnatal). Se incluyeron los diseños de estudios de series consecutivas y de casos y controles. También fueron elegibles para inclusión los ensayos aleatorizados en los que las participantes se asignaron al azar a diferentes estrategias de cribado y todas se comprobaron mediante un estándar de referencia. Se identificaron los estudios en los que las estrategias de prueba se compararon de manera directa en las mismas mujeres o entre grupos asignados al azar se identificaron, para su inclusión en comparaciones separadas de las estrategias de prueba. Se excluyeron los estudios con menos de cinco casos de síndrome de Down, o en los que no se siguió a más del 20% de las participantes.
Los datos se extrajeron como resultados negativos o positivos para embarazos con síndrome de Down y sin síndrome de Down, lo que permitió la estimación de las tasas de cribado (sensibilidad) y las tasas de falsos positivos (1-especificidad). La evaluación de la calidad se realizó según los criterios QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Se utilizaron los métodos metanalíticos de resumen jerárquico ROC o los métodos de regresión logística de efectos aleatorios para analizar el rendimiento de las pruebas y comparar la exactitud de la prueba cuando fue apropiado. Se realizaron análisis de los estudios que permitieron las comparaciones directas e indirectas entre las pruebas.
Se incluyeron 56 estudios (informados en 68 publicaciones) que incluyeron a 204 759 embarazos (incluidos 2113 con síndrome de Down). En general los estudios fueron de buena calidad, aunque fue frecuente la verificación diferencial con pruebas invasivas de los embarazos con alto riesgo solamente. Se evaluaron 78 combinaciones de pruebas formadas de las combinaciones de 18 pruebas diferentes, con o sin la edad materna: ADAM12 (una desintegrina y metaloproteasa), AFP (alfafetoproteína), inhibina, PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo), ATI (antígeno trofoblástico invasivo), βhCG (gonadotrofina coriónica humana beta) libre, PlGF (factor de crecimiento placentario), SP1 (proteína de Schwangerschafts 1), hCG total, progesterona, uE3 (estriol no conjugado), GHBP (proteína de unión de la hormona del crecimiento), PGH (hormona del crecimiento placentaria), hCG hiperglicosilada, ProMBP (proforma de proteína básica principal eosinófila), hPL (lactógeno placentario humano), αhCG libre, y cociente ßhCG libre:AFP. En 27 estudios se hicieron comparaciones directas entre dos o más pruebas.
El metanálisis de las nueve combinaciones de pruebas con mejor rendimiento o que se evaluaron con mayor frecuencia mostró que una estrategia de prueba que incluyó la edad materna y una combinación de marcadores dobles de PAPP-A y ßhCG libre superaron significativamente en rendimiento a los marcadores individuales (con o sin la edad materna) y detectaron cerca de siete de cada diez embarazos con síndrome de Down, con una tasa de falsos positivos (TFP) del 5%. Evidencia limitada indicó que las combinaciones de marcadores que incluyeron PAPP-A pueden ser más sensibles que las que no contienen PAPP-A.
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