Ayuda para conseguir y mantener un trabajo en pacientes adultos con enfermedades mentales graves, un metanálisis de redes

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión fue determinar si es posible ayudar a los pacientes adultos con enfermedades mentales graves a conseguir un trabajo y mantenerlo.

Es muy frecuente que los pacientes con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, sean desempleados. Sin embargo, a menudo estas personas todavía sienten el deseo de trabajar. Hay muchas maneras de intentar ayudarlos a obtener un trabajo competitivo. Los pacientes con enfermedades mentales graves solían ser ubicados en un empleo protegido o inscritos en el entrenamiento prevocacional, antes de buscar un trabajo competitivo. Ahora también hay intervenciones que se centran directamente en encontrar un trabajo rápidamente, con apoyo constante para mantener el empleo. Lo anterior se conoce como apoyo al empleo. Recientemente, ha habido un interés creciente en la combinación del apoyo al empleo con otras intervenciones prevocacionales o psiquiátricas.

Mensajes clave

El apoyo al empleo y el apoyo al empleo reforzado son más efectivos que las otras intervenciones para conseguir y mantener un empleo competitivo para los pacientes con enfermedades mentales graves sin aumentar el riesgo de ingresos al hospital. La diferencia en la efectividad entre el apoyo al empleo y el apoyo al empleo reforzado es pequeña. La investigación futura debe evaluar el costo-eficacia del apoyo al empleo reforzado en comparación con el apoyo al empleo solamente.

¿Qué se estudió en la revisión?

Se incluyeron 48 ensayos controlados aleatorios con 8743 participantes. Las intervenciones incluían entrenamiento prevocacional, empleo transitorio, como empleo protegido, apoyo al empleo, apoyo al empleo reforzado con otras intervenciones específicas o atención psiquiátrica solamente. Se utilizaron los datos de estos estudios acerca del número de participantes que obtuvieron un trabajo competitivo y el número de semanas que trabajaron. Mediante un metanálisis de las comparaciones directas y un metanálisis de redes se evaluó la diferencia en la efectividad entre todas las intervenciones, y se las clasificó en consecuencia.

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

El apoyo al empleo y el apoyo al empleo reforzado son más efectivos que el entrenamiento prevocacional, el empleo transitorio o la atención psiquiátrica sola para obtener un empleo en ambos tipos de metanálisis. En el metanálisis de las comparaciones directas el entrenamiento prevocacional también fue más efectivo que la atención psiquiátrica solamente. El apoyo al empleo reforzado muestra resultados algo mejores que el apoyo al empleo solo, nuevamente en ambos tipos de metanálisis. Sin embargo, este resultado estuvo menos claro en el metanálisis de redes. En el análisis de subgrupos, el apoyo al empleo con entrenamiento de las aptitudes relacionadas con los síntomas mostró los mejores resultados. Los resultados se basan en evidencia de calidad moderada a muy baja, lo cual significa que los resultados de los estudios futuros podrían cambiar las conclusiones. El apoyo al empleo reforzado es más efectivo que el entrenamiento prevocacional y el apoyo al empleo para mantener el empleo competitivo en el metanálisis de las comparaciones directas. Los resultados están a favor del apoyo al empleo en comparación con el empleo transitorio para mantener el empleo competitivo.

En términos generales, no se encontraron diferencias entre las intervenciones en el riesgo de abandonos de los participantes ni en los ingresos al hospital.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta el 11 noviembre 2016.

Conclusiones de los autores: 

El apoyo al empleo y el apoyo al empleo reforzado fueron las intervenciones más efectivos para los pacientes con enfermedades mentales graves en cuanto a conseguir y mantener el empleo, basado tanto en el análisis de las comparaciones directas como en el metanálisis de redes, sin aumentar el riesgo de eventos adversos. Estos resultados se basan en evidencia de calidad moderada a baja, lo cual significa que los estudios futuros con un riesgo menor de sesgo podrían cambiar estos resultados. El apoyo al empleo reforzado puede ser levemente más efectivo en comparación con el apoyo al empleo solo. Sin embargo, esta diferencia fue pequeña, basado en el análisis de las comparaciones directas, y disminuyó aún más con el metanálisis de redes lo cual significa que esta diferencia debe interpretarse con cuidado. Se necesitan más estudios sobre el mantenimiento del empleo competitivo para lograr una mejor comprensión de si los costos y los esfuerzos valen la pena a largo plazo tanto para el individuo como para la sociedad.

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Antecedentes: 

Los pacientes con enfermedades mentales graves muestran tasas altas de desempleo y discapacidad laboral, sin embargo, a menudo sienten el deseo de participar en un empleo. Los pacientes con enfermedades mentales graves solían ser ubicados en un empleo protegido o eran inscriptos para recibir entrenamiento prevocacional con objeto de facilitar la transición a un trabajo competitivo. Actualmente, también hay intervenciones que se centran en la búsqueda rápida de un trabajo competitivo, con apoyo constante para mantener el empleo, conocido como apoyo al empleo. Recientemente, ha habido un interés creciente en combinar el apoyo al empleo con otras intervenciones prevocacionales o psiquiátricas.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad comparativa de diversos tipos de intervenciones de rehabilitación vocacional y clasificar dichas intervenciones según su efectividad para facilitar el empleo competitivo en pacientes adultos con enfermedades mentales graves.

Estrategia de búsqueda (: 

En noviembre 2016, se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsychINFO y CINAHL, y en listas de referencias de artículos. Se identificaron revisiones sistemáticas de las cuales se pudieran extraer ensayos controlados aleatorios.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados con asignación al azar por grupos que evaluaban el efecto de las intervenciones sobre la obtención de un empleo competitivo para pacientes adultos con enfermedades mentales graves. Se incluyeron ensayos con resultados relacionados con el empleo competitivo. Los grupos de intervención principales fueron los programas de entrenamiento prevocacional, las intervenciones de empleo transitorio, el apoyo al empleo, el apoyo al empleo reforzado con otras intervenciones específicas y la atención psiquiátrica solamente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron ensayos, realizaron extracción de datos, incluyendo eventos adversos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se realizaron metanálisis directos y un metanálisis de redes que incluyó mediciones de la superficie bajo la curva de clasificación acumulada (SUCRA, por sus siglas en inglés). Se evaluó la calidad de la evidencia para los resultados dentro del metanálisis de redes según GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 48 ensayos controlados aleatorios con 8743 participantes. De dichos estudios, 30 examinaron el apoyo al empleo, 13 el apoyo al empleo reforzado, 17 el entrenamiento prevocacional y seis el empleo transitorio. La atención psiquiátrica solamente fue la condición de control en 13 estudios.

Metanálisis de las comparaciones directas de la obtención de un empleo competitivo

Fue posible incluir 18 ensayos con un seguimiento a corto plazo en un metanálisis directo (N = 2291) de las siguientes comparaciones. El apoyo al empleo fue más efectivo que el entrenamiento prevocacional (CR 2,52; IC del 95%: 1,21 a 5,24) y el empleo transitorio (CR 3,49; IC del 95%: 1,77 a 6,89) y el entrenamiento prevocacional fue más efectivo que la atención psiquiátrica solamente (CR 8,96; IC del 95%: 1,77 a 45,51) para obtener un empleo competitivo.

Para el metanálisis directo del seguimiento a largo plazo, fue posible incluir 22 ensayos(N = 5233). El apoyo al empleo reforzado (CR 4,32; IC del 95%: 1,49 a 12,48), el apoyo al empleo (CR 1,51; IC del 95%: 1,36 a 1,68) y el entrenamiento prevocacional (CR 2,19; IC del 95%: 1,07 a 4,46) fueron más efectivos que la atención psiquiátrica solamente. El apoyo al empleo reforzado fue más efectivo que el apoyo al empleo (CR 1,94; IC del 95%: 1,03 a 3,65), el empleo transitorio (CR 2,45; IC del 95%: 1,69 a 3,55) y el entrenamiento prevocacional (CR 5,42; IC del 95%: 1,08 a 27,11). El apoyo al empleo fue más efectivo que el empleo transitorio (CR 3,28; IC del 95%: 2,13 a 5,04) y el entrenamiento prevocacional (CR 2,31; IC del 95%: 1,85 a 2,89).

Metanálisis de redes de la obtención de un empleo competitivo

Fue posible incluir 22 ensayos con un seguimiento a largo plazo en un metanálisis de redes.

El apoyo al empleo reforzado fue la intervención más efectiva versus atención psiquiátrica solamente para obtener un empleo competitivo (CR 3,81; IC del 95%: 1,99 a 7,31; SUCRA 98,5; evidencia de calidad moderada), seguido por el apoyo al empleo (CR 2,72; IC del 95%: 1,55 a 4,76; SUCRA 76,5; evidencia de baja calidad).

El entrenamiento prevocacional (CR 1,26; IC del 95%: 0,73 a 2,19; SUCRA 40,3; evidencia de muy baja calidad) y el empleo transitorio no fueron considerablemente diferentes de la atención psiquiátrica solamente (CR 1,00; IC del 95%: 0,51 a 1,96; SUCRA 17,2; evidencia de baja calidad) para lograr un empleo competitivo, aunque el entrenamiento prevocacional resaltó en el valor y el rango de la SUCRA.

El apoyo al empleo reforzado fue levemente mejor que el apoyo al empleo, pero no significativamente (CR 1,40; IC del 95%: 0,92 a 2,14). El valor y el rango medio de la SUCRA fueron mayores para el apoyo al empleo reforzado.

Los resultados del metanálisis de redes de los subgrupos de intervención estuvieron a favor de las intervenciones de apoyo al empleo reforzado, pero también del entrenamiento cognitivo. Sin embargo, el apoyo al empleo reforzado con entrenamiento de las aptitudes relacionadas con los síntomas mostró los mejores resultados (CR en comparación con la atención psiquiátrica sola 3,61 con IC del 95%: 1,03 a 12,63; SUCRA 80,3).

La calidad de la evidencia de la clasificación de redes se consideró muy baja debido al posible riesgo de sesgo en los estudios incluidos, la inconsistencia y el sesgo de publicación.

Metanálisis directo del mantenimiento del empleo competitivo

Basado en el metanálisis directo del seguimiento a corto plazo del mantenimiento del empleo, el apoyo al empleo fue más efectivo que: la atención psiquiátrica solamente, el empleo transitorio, el entrenamiento prevocacional y el apoyo al empleo reforzado.

En el metanálisis directo del seguimiento a largo plazo, el apoyo al empleo reforzado fue más efectivo que el entrenamiento prevocacional (DM 22,79 semanas, IC del 95%: 15,96 a 29,62) y que el apoyo al empleo (DM 10,09; IC del 95%: 0,32 a 19,85) para mantener el empleo competitivo. Los participantes que recibieron apoyo al empleo trabajaron más semanas que los que recibieron empleo transitorio (DM 17,36; IC del 95%: 11,53 a 23,18) o entrenamiento prevocacional (DM 11,56; IC del 95%: 5,99 a 17,13).

No se encontraron diferencias entre las intervenciones en el riesgo de abandonos ni en los ingresos al hospital.

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