Antecedentes
Las esquistosomiasis (“bilharzia”) es una enfermedad transmitida por el agua causada por los parásitos conocidos como duelas sanguíneas. Las duelas sanguíneas (schistosoma) son liberadas por caracoles de agua dulce y penetran la piel de los seres humanos (nadadores y otros en contacto cercano con el agua). Posteriormente, migran a la circulación venosa, y se establecen en diversos sitios típicos como el intestino, la vejiga urinaria y el hígado, donde causan inflamación local. En el hígado, da lugar a la fibrosis periportal en pipa de Symmer, con la complicación consiguiente de hipertensión portal. Los pacientes infectados pueden desarrollar varices (vasos sanguíneos dilatados dentro de la pared del esófago y estómago). El sangrado de estas varices es frecuente y puede ser mortal. Aunque existen varios métodos para detener la hemorragia inicial, puede reaparecer con el mismo riesgo de muerte que durante la hemorragia inicial sin tratamiento adicional.
El tratamiento de primera línea para prevenir hemorragias repetidas de varices incluye fármacos (betabloqueantes no selectivos para disminuir la presión arterial portal) combinados con un método endoscópico (uso de un tubo largo equipado con una cámara para localizar y cerrar las varices con bandas elásticas). El mismo incluye sesiones de tratamiento repetidas; en consecuencia, el éxito del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento del paciente, que en los países de ingresos bajos puede ser afectado de forma negativa por factores ecosociales como los costes de transporte.
La cirugía es una opción de tratamiento alternativa. Hay dos categorías quirúrgicas para reducir el riesgo de hemorragia repetida de varices: estas incluyen la anastomosis (un canal que desvía todo o parte del torrente sanguíneo del hígado a la circulación general de la sangre) o la cirugía de desvascularización (desconexión de los vasos sanguíneos dilatados en las paredes del esófago y estómago). Cualquiera de los tratamientos puede realizarse como procedimiento único para prevenir las hemorragias repetidas de varices. Sin embargo, no está claro cuál de estos tratamientos ofrece un mejor resultado.
El objetivo era determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la anastomosis en comparación con la desvascularización para la prevención las hemorragias repetidas de varices producidas por la esquistosomiasis de hígado y bazo.
Características de los estudios
Se encontraron dos ensayos clínicos aleatorios (tipos de estudios en los que los participantes son asignados a un grupo de tratamiento mediante un método de asignación aleatoria) que incluían a un total de 154 participantes adultos que recibieron una cirugía de anastomosis no selectiva, una cirugía de anastomosis selectiva o una cirugía de desvascularización. Sin embargo, el diseño de ambos ensayos fue de calidad insuficiente, debido a que el número de participantes del ensayo fue pequeño, y hubo alguna información de los participantes que faltaba. Uno de los ensayos fue financiado por una subvención institucional, y para el otro ensayo no queda claro cómo se obtuvo el financiamiento. Se evaluaron ambos ensayos como de alto riesgo de sesgo.
Resultados clave
No hubo diferencias significativas en el número de participantes que tuvieron hemorragia repetida, efectos adversos del tratamiento o muertes entre el grupo de cirugía de anastomosis y de desvascularización, aunque los participantes sometidos a la desvascularización tuvieron una menor probabilidad de padecer una encefalopatía (enfermedad del cerebro debido al daño causado por las toxinas producidas por el hígado). Ninguno de los ensayos consideró la calidad de vida después del tratamiento.
Conclusiones
Debido a la certeza muy baja de la evidencia causada por la manera en que se realizaron los ensayos clínicos, y los datos limitados de los ensayos y los escasos participantes de los ensayos, no fue posible determinar si un tratamiento es mejor que el otro. Se sugiere que los ensayos futuros incluyan a un número suficiente de participantes asignados al azar para poder obtener hallazgos significativos sobre los resultados relevantes para los pacientes y permitir una comparación objetiva de estos dos tipos de intervenciones quirúrgicas.
Debido al bajo grado de certidumbre de la evidencia disponible y el reducido número de ensayos clínicos, no fue posible determinar el beneficio o daño general de la anastomosis portosistémica quirúrgica en comparación con la desvascularización esofagogástrica con esplenectomía. Los ensayos clínicos aleatorios futuros deben estar diseñados con el poder estadístico suficiente para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la anastomosis portosistémica quirúrgica versus desvascularización esofagogástrica con o sin esplenectomía y con o sin transección esofágica.
La esquistosomiasis hepatoesplénica es una causa importante de hemorragia de varices en los países de bajos ingresos. Los ensayos clínicos aleatorios han evaluado los resultados de dos categorías de intervenciones quirúrgicas, la anastomosis y los procedimientos de desvascularización, para la prevención de hemorragias repetidas de varices en pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica. Los beneficios y daños generales comparativos de estas dos intervenciones están poco claros.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la anastomosis portosistémica quirúrgica versus procedimientos de desvascularización esofagogástrica para la prevención de hemorragias repetidas de varices en pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica.
Se realizaron búsquedas de ensayos que cumplieran los criterios de inclusión en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, LILACS, y en las listas de referencias de artículos y actas de asociaciones relevantes (fecha de la búsqueda 11 de enero de 2018).
Ensayos clínicos aleatorios que comparan la anastomosis portosistémica quirúrgica versus procedimientos de desvascularización esofagogástrica para la prevención de hemorragias repetidas de varices en pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos y extrajeron los datos utilizando los estándares metodológicos previstos por Cochrane. Se evaluó el riesgo de sesgo según los dominios y el riesgo de errores aleatorios con los criterios GRADE y el Análisis Secuencial de Ensayos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se encontraron dos ensayos clínicos aleatorios que incluían a 154 participantes adultos, de entre 18 y 65 años de edad, con diagnóstico de esquistosomiasis hepatoesplénica. Uno de los ensayos asignó al azar a los participantes a la anastomosis esplenorrenal proximal versus anastomosis esplenorrenal distante versus desvascularización esofagogástrica con esplenectomía y el otro asignó al azar a los participantes a la anastomosis esplenorrenal distante versus desvascularización esofagogástrica con esplenectomía. En ambos ensayos se realizó el diagnóstico de la esquistosomiasis hepatoesplénica basado en evaluaciones clínicas y bioquímicas. Los ensayos se llevaron a cabo en Brasil y Egipto. Ambos ensayos presentaban alto riesgo de sesgo.
No existe seguridad en cuanto a si la anastomosis portosistémica quirúrgica mejoró la mortalidad por todas las causas en comparación con la desvascularización esofagogástrica con esplenectomía debido a la imprecisión en los ensayos (cociente de riesgo [CR] 2,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 9,92; participantes = 154; estudios = 2). No existe seguridad sobre si los eventos adversos graves difirieron entre la anastomosis portosistémica quirúrgica y la desvascularización esofagogástrica con esplenectomía (CR 2,26; IC del 95%: 0,44 a 11,70; participantes = 154; estudios = 2). Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. No existe seguridad sobre si las hemorragias repetidas de varices difirieron entre la anastomosis portosistémica quirúrgica y la desvascularización esofagogástrica con esplenectomía (CR 0,39; IC del 95%: 0,13 a 1,23; participantes = 154; estudios = 2). Se encontró evidencia que indicó un aumento de presentar una encefalopatía en el grupo de anastomosis versus el grupo de desvascularización con esplenectomía (CR 7,51; IC del 95%: 1,45 a 38,89; participantes = 154; estudios = 2). No existe seguridad sobre si la ascitis y las reintervenciones difirieron entre la anastomosis portosistémica quirúrgica y la desvascularización esofagogástrica con esplenectomía. Se computó el Análisis Secuencial de Ensayos para todos los resultados, aunque no fue posible extraer los límites de vigilancia secuencial de los ensayos debido al tamaño de muestra y eventos insuficientes. Disminuyó el grado de certidumbre global de la evidencia para todos los resultados a muy baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
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