Terapias cognitivas y conductuales basadas en el uso de Internet para el trastorno de estrés postraumático (TEPT)

¿Por qué es importante esta revisión?

El trastorno de estrés postraumático, o TEPT, es una enfermedad mental común que puede ocurrir después de un evento traumático grave. Los síntomas incluyen una nueva experiencia del trauma a través de pesadillas, recuerdos y pensamientos angustiantes; evitar recordatorios del evento traumático; experimentar cambios negativos en los pensamientos y el estado de ánimo; y el hiperdespertar, que incluye la sensación de estar al límite, ser sorprendido fácilmente, sentir enfado, tener dificultades para dormir y problemas de concentración. El TEPT puede ser tratado de forma efectiva con terapias de conversación que se centran en el trauma. Algunas de las terapias más efectivas son las basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC). Lamentablemente, hay un número limitado de terapeutas capacitados que pueden administrar estas terapias. También hay otros factores que limitan el acceso al tratamiento, como el ausentismo del trabajo para asistir a las consultas, y cuestiones de transporte.

Una alternativa es aplicar la terapia psicológica a través de Internet, con o sin orientación de un terapeuta. Las terapias cognitivas y conductuales basadas en el uso de Internet (TC/C-I) han recibido mucha atención y ahora se usan sistemáticamente para tratar la depresión y la ansiedad. Ha habido menos estudios de la TC/C-I para el TEPT y todavía no se conoce si son efectivos.

¿A quién le interesará esta revisión?

• Pacientes con TEPT y sus seres queridos.

• Profesionales que trabajan en servicios de salud mental.

• Médicos generales.

• Comisionados.

¿Qué preguntas intenta responder esta revisión?

En adultos con TEPT, se intentó determinar si la TC/C-I:

• fue más efectiva que ninguna terapia (lista de espera);

• presentó la misma efectividad que las terapias psicológicas administradas por un terapeuta;

• fue más efectiva que otras terapias psicológicas administradas vía internet; o

• fue más efectiva que la educación acerca del trastorno administrada vía internet, para reducir los síntomas del TEPT y mejorar la calidad de vida; o

• fue efectiva en función de los costos, en comparación con la terapia presencial.

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que examinaban la TC/C-I para los adultos con TEPT, publicados entre 1970 y el 2 de marzo de 2018.

Se incluyeron diez estudios con 720 participantes. 

¿Qué dice la evidencia de la revisión?

• La evidencia de muy baja calidad de ocho estudios encontró que la TC/C-I fue más efectiva que ninguna terapia (lista de espera) para reducir los síntomas del TEPT.

• La evidencia de muy baja calidad de dos estudios no encontró ninguna diferencia significativa entre la TC/C-I y otro tipo de terapia psicológica administrada vía internet.

• No se encontró ningún estudio que comparara la TC/C-I con la terapia psicológica aplicada por un terapeuta, o la educación acerca del trastorno administrada vía internet.

• No se halló evidencia para establecer si los pacientes que recibieron TC/C-I sintieron que era un tratamiento aceptable, o si era efectivo para mejorar la calidad de vida.

• No se encontró ningún estudio que informara el coste-efectividad de la TC/C-I.

¿Qué debería suceder a continuación?

La base de evidencia actual es pequeña. Se necesitan más estudios para decidir si la TC/C-I debe usarse de forma sistemática para el tratamiento del TEPT.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la revisión encontró algunos efectos beneficiosos de la TC/C-I para el TEPT, la certeza de la evidencia fue muy baja debido al número pequeño de ensayos incluidos. Se necesita trabajo adicional para: establecer la no inferioridad con respecto a las intervenciones de primera línea actuales, explorar los mecanismos del cambio, establecer los niveles óptimos de la orientación, explorar la relación coste-efectividad, medir los eventos adversos y determinar las variables predictivas de la eficacia y los abandonos.

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Antecedentes: 

Las terapias psicológicas centradas en el trauma y administradas por un terapeuta son un tratamiento efectivo para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Las mismas se han convertido en los tratamientos de primera línea aceptados para el trastorno. A pesar de la base de evidencia establecida para estas terapias, no siempre están disponibles o son accesibles ampliamente. Muchas barreras limitan la aceptación del tratamiento, como el número limitado de terapeutas capacitados para administrar las intervenciones, el costo, y las cuestiones relacionadas con el cumplimiento, como el ausentismo laboral, el cuidado infantil y el transporte, asociado con la necesidad de asistir a las consultas semanales. La administración de la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en el uso de Internet es una alternativa efectiva y aceptable para los tratamientos administrados por el terapeuta para la ansiedad y la depresión. Sin embargo, se han desarrollado y evaluado menos terapias basadas en el uso de Internet para el TEPT, y hay incertidumbre en cuanto a la eficacia de la terapia cognitiva y conductual basada en el uso de Internet (TC/C-I) para el TEPT.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la TC/C-I para el TEPT en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Group's Specialised Register, CCMDCTR) hasta junio de 2016 y se identificaron cuatro estudios que cumplían con los criterios de inclusión. El CCMDCTR incluye ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes de MEDLINE, Embase y PsycINFO. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos en línea y en las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con los investigadores en el campo para identificar estudios adicionales y en curso. Se realizó una búsqueda de actualización el 1 de marzo de 2018 y se identificaron cuatro estudios adicionales completados, que se agregaron a los análisis junto con dos que estaban previamente en espera de clasificación.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ECA de la TC/C-I en comparación con tratamiento psicológico basado en el uso de Internet o presencial, psicoeducación, lista de espera o atención habitual. Se incluyeron estudios en adultos (a partir de los de 16 años de edad), en los que al menos un 70% de los participantes cumplieron con los criterios de diagnóstico para el TEPT, de acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual (DSM) o la International Classification of Diseases (ICD).

Obtención y análisis de los datos: 

Se introdujeron los datos en el programa Review Manager 5. Se analizaron los resultados categóricos como cocientes de riesgos (CR), y los resultados continuos como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se agruparon los datos con un metanálisis de efectos fijos, excepto cuando se observó la presencia de heterogeneidad, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios incluidos en cuanto al riesgo de sesgo; cualquier conflicto fue discutido con un tercer autor, con el objetivo de llegar a una decisión unánime.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron diez estudios con 720 participantes. Ocho de los estudios compararon la TC/C-I administrada con orientación de un terapeuta versus un control en lista de espera. Dos estudios compararon la TC/C-I guiada con la TC/C no I. Hubo considerable heterogeneidad entre los estudios incluidos.

La evidencia de muy baja calidad mostró que, en comparación con la lista de espera, la TC/C-I puede asociarse con una reducción clínicamente importante en el TEPT después del tratamiento (DME –0,60; IC del 95%: –0,97 a –0,24; estudios = 8, participantes = 560). Sin embargo, no hubo evidencia de una diferencia en los síntomas del TEPT cuando el seguimiento fue de menos de seis meses (DME –0,43; IC del 95%: –1,41 a 0,56; estudios = 3, participantes = 146). Puede haber poca o ninguna diferencia en las tasas de abandonos entre los grupos de TC/C-I y de lista de espera (CR 1,39; IC del 95%: 1,03 a 1,88; estudios = 8, participantes = 585; evidencia de baja calidad). La TC/C-I no fue más efectiva que la lista de espera para reducir el riesgo de un diagnóstico de TEPT después del tratamiento (CR 0,53; IC del 95%: 0,28 a 1,00; estudios = 1, participantes = 62; evidencia de muy baja calidad). La TC/C-I puede asociarse con una reducción clínicamente importante de los síntomas de depresión después del tratamiento (DME –0,61; IC del 95%: 1,17 a –0,05; estudios = 5, participantes = 425; evidencia de muy baja calidad). La evidencia de muy baja calidad también sugirió que la TC/C-I puede asociarse con una reducción clínicamente importante en los síntomas de ansiedad después del tratamiento (DME –0,67; IC del 95%: –0,98 a –0,36; estudios = 4, participantes = 305) y al seguimiento de menos de seis meses (DM –12,59; IC del 95%: –20,74 a –4,44; estudios = 1, participantes = 42; evidencia de muy baja calidad). Los efectos de la TC/C-I en la calidad de vida fueron inciertos (DME 0,60; IC del 95%: 0,08 a 1,12; estudios = 2, participantes = 221; evidencia de muy baja calidad).

Dos estudios no encontraron ninguna diferencia en los síntomas del TEPT entre los grupos de TC/C-I y TC/C no I cuando se los midió después del tratamiento (DME –0,08; IC del 95%: –0,52 a 0,35; estudios = 2, participantes = 82; evidencia de muy baja calidad), o cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME 0,08; IC del 95%: -0,41 a 0,57; estudios = 2, participantes = 65; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, los que recibieron TC/C-I informaron que los síntomas del TEPT fueron mejores al seguimiento de seis a 12 meses (DM –8,83; IC del 95%: –17,32 a –0,34; estudios = 1, participantes = 18; evidencia de muy baja calidad). Dos estudios no encontraron diferencias en los síntomas depresivos entre los grupos de TC/C-I y de TC/C no I cuando se los midió después del tratamiento (DME –0,12; IC del 95%: –0,78 a 0,54; estudios = 2, participantes = 84; evidencia de muy baja calidad) o cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME 0,20; IC del 95%: -0,31 a 0,71; estudios = 2, participantes = 61; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, los que recibieron TC/C-I informaron que los síntomas depresivos fueron mejores en el seguimiento de los seis a 12 meses (DM –8,34; IC del 95%: –15,83 a –0,85; estudios = 1, participantes = 18; evidencia de muy baja calidad). Dos estudios no encontraron ninguna diferencia en los síntomas de ansiedad entre los grupos de TC/C-I y de TC/C no I cuando se los midió después del tratamiento (DME 0,08; IC del 95%: –0,78 a 0,95; estudios = 2, participantes = 74; evidencia de muy baja calidad) o cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME -0,16; IC del 95%: -0,67 a 0,35; estudios = 2, participantes = 60; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, los que recibieron TC/C-I informaron que los síntomas de ansiedad fueron mejores en el seguimiento a los seis a 12 meses (DM –8,05; IC del 95%: –15,20 a –0,90; estudios = 1, participantes = 18; evidencia de muy baja calidad).

Ninguno de los estudios incluidos informó sobre el coste-efectividad ni sobre los eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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