Terapias cognitivas y conductuales basadas en Internet para el trastorno de estrés postraumático (TEPT)

¿Por qué era importante esta revisión?

El trastorno de estrés postraumático, o TEPT, es una enfermedad mental frecuente que puede ocurrir después de un evento traumático grave. Los síntomas incluyen la reexperimentación del trauma como pesadillas, flashbacks y pensamientos angustiosos; evitar los recordatorios del evento traumático; experimentar cambios negativos en los pensamientos y en el estado de ánimo; y la hiperactividad, que incluye sentirse nervioso, sobresaltarse fácilmente, sentirse enojado, tener dificultades para dormir y problemas de concentración. El TEPT se puede tratar de forma efectiva mediante terapias de conversación que se centran en el trauma. Algunas de las terapias más efectivas son las basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC). Desafortunadamente hay un número limitado de terapeutas capacitados que pueden administrar estas terapias. También hay otros factores que limitan el acceso al tratamiento, como el ausentismo al trabajo para asistir a las consultas, y problemas relacionados con el transporte.

Una alternativa es aplicar la terapia psicológica a través de Internet, con o sin la orientación de un terapeuta. Las terapias cognitivas y conductuales basadas en Internet (TCC-I) han recibido mucha atención y actualmente se utilizan de manera sistemática para tratar la depresión y la ansiedad. Se han realizado menos estudios de la TCC-I para el TEPT y aún no se conoce si son efectivos.

¿Quién estará interesado en esta revisión?

• Pacientes con TEPT y sus seres queridos.

• Profesionales que trabajan en servicios de salud mental.

• Médicos generales.

• Comisionados.

¿Qué preguntas intenta responder esta revisión?

En adultos con TEPT, se intentó determinar si la TCC-I:

• fue más efectiva que ninguna terapia (lista de espera);

• tuvo la misma efectividad que las terapias psicológicas administradas por un terapeuta;

• fue más efectiva que otras terapias psicológicas administradas en línea; o

• fue más efectiva que la educación sobre la afección administrada en línea, para la reducción de los síntomas del TEPT y la mejora de la calidad de vida; o

• fue efectiva en función de los costes, en comparación con la terapia presencial

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que a las personas se les asigna al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que examinaron la TCC-I para los adultos con TEPT, publicados entre 1970 y el 2 de marzo 2018.

Se incluyeron diez estudios con 720 participantes.

¿Qué dice la evidencia de la revisión?

• Evidencia de calidad muy baja de ocho estudios encontró que la TCC-I fue más efectiva que ninguna terapia (lista de espera) para reducir los síntomas del TEPT.

• La evidencia de calidad muy baja de dos estudios no encontró diferencias significativas entre la TCC-I y otro tipo de terapia psicológica administrada en línea.

• No se encontraron estudios que compararan la TCC-I con la terapia psicológica impartida por un terapeuta, o con la educación sobre la afección administrada en línea.

• No se encontró evidencia para establecer si los pacientes que recibieron TCC-I sintieron que era un tratamiento aceptable, o si fue efectivo para mejorar la calidad de vida.

• No se encontraron estudios que informaran la relación coste efectividad de la TCC-I.

¿Qué debe suceder a continuación?

La base de evidencia actual es pequeña. Se necesitan más estudios para decidir si la TCC-I se debe utilizar de forma sistemática para el tratamiento del TEPT.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la revisión encontró algunos efectos beneficiosos de la TCC-I para el TEPT, la certeza de la evidencia fue muy baja debido al número pequeño de ensayos incluidos. Es necesario continuar los trabajos para establecer la no inferioridad de las intervenciones actuales de primera línea, explorar los mecanismos del cambio, establecer niveles óptimos de orientación, explorar la relación coste efectividad, medir los eventos adversos y determinar los factores de predicción de la eficacia y el abandono.

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Antecedentes: 

Las terapias psicológicas centradas en el trauma y administradas por un terapeuta son un tratamiento efectivo para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Se han convertido en los tratamientos de primera línea aceptados para el trastorno. A pesar de la base de evidencia establecida para estas terapias, no siempre están disponibles o son ampliamente accesibles. Muchas barreras limitan la aceptación del tratamiento, como el número limitado de terapeutas capacitados para administrar las intervenciones, el coste y los problemas relacionados con el cumplimiento, como el ausentismo laboral, el cuidado infantil y el transporte, asociados con la necesidad de asistir a las consultas semanales. La administración de la terapia cognitivo-conductual (TCC) por Internet es una alternativa efectiva y aceptable a los tratamientos de ansiedad y depresión administrados por los terapeutas. Sin embargo, se han desarrollado y evaluado menos terapias basadas en Internet para el TEPT, y existe incertidumbre sobre la eficacia de la terapia cognitiva y conductual basada en Internet (TCC-I) para el TEPT.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la TCC-I para el TEPT en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Group) hasta junio 2016 y se identificaron cuatro estudios que cumplieron los criterios de inclusión. El CCMDCTR incluye ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes de MEDLINE, Embase y PsycINFO. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos en línea y en las listas de referencias de los estudios incluidos, y se estableció contacto con los investigadores en el área para identificar estudios adicionales y en curso. Se realizó una búsqueda actualizada el 1 de marzo 2018 y se identificaron cuatro estudios adicionales terminados, que se agregaron a los análisis junto con dos que estaban previamente en espera de clasificación.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ECA de TCC-I comparada con tratamiento psicológico presencial o por Internet, psicoeducación, lista de espera o atención habitual. Se incluyeron estudios en adultos (16 años de edad o más), en los que al menos el 70% de los participantes cumplieron los criterios de diagnóstico para el TEPT, según el Diagnostic and Statistical Manual (DSM) o la International Classification of Diseases (ICD).

Obtención y análisis de los datos: 

Se introdujeron los datos en el programa informático Review Manager 5. Se analizaron los resultados categóricos como riesgos relativos (RR), y los resultados continuos como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos se agruparon mediante un metanálisis de efectos fijos, excepto cuando se observó la presencia de heterogeneidad, y en ese caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios incluidos en cuanto al riesgo de sesgo; cualquier conflicto se discutió con un tercer autor, con el objetivo de llegar a una decisión unánime.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron diez estudios con 720 participantes. Ocho de los estudios compararon la TCC-I administrada con orientación de un terapeuta versus un control de lista de espera. Dos estudios compararon la TCC-I guiada con la TCC no administrada por Internet. Hubo una considerable heterogeneidad entre los estudios incluidos.

Evidencia de calidad muy baja mostró que, en comparación con la lista de espera, la TCC-I se puede asociar con una reducción clínicamente importante en el TEPT después del tratamiento (DME –0,60; IC del 95%: –0,97 a –0,24; estudios = 8, participantes = 560). Sin embargo, no hubo evidencia de una diferencia en los síntomas del TEPT cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME –0,43; IC del 95%: –1,41 a 0,56; estudios = 3, participantes = 146). Puede haber poca o ninguna diferencia en las tasas de abandono entre los grupos de TCC-I y lista de espera (RR 1,39; IC del 95%: 1,03 a 1,88; estudios = 8, participantes = 585; evidencia de calidad baja). La TCC-I no fue más efectiva que la lista de espera para reducir el riesgo de un diagnóstico de TEPT después del tratamiento (RR 0,53; IC del 95%: 0,28 a 1,00; estudios = 1, participantes = 62; evidencia de calidad muy baja). La TCC-I se puede asociar con una reducción clínicamente importante de los síntomas de depresión después del tratamiento (DME -0,61; IC del 95%: -1,17 a -0,05; estudios = 5, participantes = 425; evidencia de calidad muy baja). Evidencia de calidad muy baja también indicó que la TCC-I se puede asociar con una reducción clínicamente importante de los síntomas de ansiedad después del tratamiento (DME -0,67; IC del 95%: -0,98 a -0,36; estudios = 4, participantes = 305), y en el seguimiento menor de seis meses (DM -12,59; IC del 95%: -20,74 a -4,44; estudios = 1, participantes = 42; evidencia de calidad muy baja). Los efectos de la TCC-I sobre la calidad de vida no fueron claros (DME 0,60; IC del 95%: 0,08 a 1,12; estudios = 2, participantes = 221; evidencia de calidad muy baja).

Dos estudios no encontraron diferencias en los síntomas del TEPT entre los grupos de TCC-I y TCC no administrada por Internet cuando se midieron después del tratamiento (DME -0,08; IC del 95%: -0,52 a 0,35; estudios = 2, participantes = 82; evidencia de calidad muy baja), ni cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME 0,08; IC del 95%: -0,41 a 0,57; estudios = 2, participantes = 65; evidencia de calidad muy baja). Sin embargo, los pacientes que recibieron TCC-I informaron que sus síntomas de TEPT habían mejorado a los seis a 12 meses de seguimiento (DM -8,83; IC del 95%: -17,32 a -0,34; estudios = 1, participantes = 18; evidencia de calidad muy baja). Dos estudios no encontraron diferencias en los síntomas depresivos entre los grupos de TCC-I y TCC no administrada por Internet cuando se midieron después del tratamiento (DME -0,12; IC del 95%: -0,78 a 0,54; estudios = 2, participantes = 84; evidencia de calidad muy baja), ni cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME 0,20; IC del 95%: -0,31 a 0,71; estudios = 2, participantes = 61; evidencia de calidad muy baja). Sin embargo, los pacientes que recibieron TCC-I informaron que sus síntomas depresivos habían mejorado a los seis a 12 meses de seguimiento (DM -8,34; IC del 95%: -15,83 a -0,85; estudios = 1, participantes = 18; evidencia de calidad muy baja). Dos estudios no encontraron diferencias en los síntomas de la ansiedad entre los grupos de TCC-I y TCC no administrada por Internet cuando se midieron después del tratamiento (DME 0,08; IC del 95%: -0,78 a 0,95; estudios = 2, participantes = 74; evidencia de calidad muy baja), ni cuando el seguimiento fue menor de seis meses (DME -0,16; IC del 95%: -0,67 a 0,35; estudios = 2, participantes = 60; evidencia de calidad muy baja). Sin embargo, los pacientes que recibieron TCC-I informaron que sus síntomas de ansiedad habían mejorado a los seis a 12 meses de seguimiento (DM -8,05; IC del 95%: -15,20 a -0,90; estudios = 1, participantes = 18; evidencia de calidad muy baja).

Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la relación coste efectividad, ni sobre los eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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