Estrategias para la mejoría de la implementación de políticas o prácticas escolares dirigidas a los factores de riesgo de enfermedades crónicas

Pregunta de la revisión: La revisión procuró evaluar cuán efectivas fueron las estrategias para apoyar la implementación de políticas y prácticas escolares con objeto de considerar la dieta, la actividad física, el aumento de peso excesivo, el hábito de fumar o el consumo de alcohol de los estudiantes. También se evaluó si estas estrategias dieron lugar a mejorías en estos comportamientos de salud o en el estado de peso de los estudiantes, mejoraron las actitudes del personal de la escuela o su conocimiento con respecto a la implementación, tuvieron algún efecto adverso y fueron efectivas en función de los costos.

Antecedentes: La investigación ha identificado un rango de políticas y prácticas escolares que pueden ser potencialmente efectivas para mejorar los comportamientos de salud de los estudiantes. A pesar de lo anterior, dichas políticas y prácticas suelen no implementarse en las escuelas, incluso en las circunstancias en las que es obligatorio hacerlo. A menos que se ejecuten políticas y prácticas basadas en evidencia, no pueden otorgar beneficios en la salud pública.

Características de los estudios: Se incluyeron 27 ensayos, 18 de los cuales se realizaron en los EE. UU. Quince ensayos evaluaron estrategias para implementar políticas, prácticas o programas de alimentación sana; seis ensayos evaluaron estrategias dirigidas a las políticas o las prácticas de actividad física; y tres ensayos se dirigieron a las políticas o las prácticas relacionadas con el hábito de fumar. Tres ensayos se dirigieron a una combinación de los comportamientos de salud. Ninguno de los ensayos incluidos procuró aumentar la implementación de las intervenciones para retrasar la iniciación ni reducir el consumo de alcohol. Los ensayos evaluaron un rango de estrategias de apoyo a la implementación, e incluyeron material didáctico, reuniones educacionales, uso de líderes de opinión, financiamiento externo, procesos de consenso local e intervenciones adaptadas.

Fecha de la búsqueda: La evidencia está actualizada hasta el 31 de agosto de 2016.

Resultados clave: No se conoce si las estrategias evaluadas mejoran la implementación de las políticas o las prácticas escolares proyectadas, los comportamientos de salud de los estudiantes ni el conocimiento o las actitudes del personal de la escuela. Tampoco se conoce si las estrategias evaluadas dan lugar a efectos adversos no intencionales ni si son efectivas en función de los costos.

Limitaciones: La heterogeneidad de los ensayos, y la ausencia de una terminología consistente que describiera las estrategias de implementación fueron limitaciones importantes de la revisión.

Calidad de la evidencia: La calidad general de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados que incluyeron los efectos informados por los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la calidad muy baja de la evidencia disponible, se desconoce si las estrategias evaluadas mejoran la implementación de las políticas o las prácticas escolares proyectadas, los comportamientos de salud de los estudiantes o el conocimiento o las actitudes del personal de la escuela. Tampoco se conoce si las estrategias para mejorar la implementación son efectivas en función de los costos ni si dan lugar a consecuencias adversas no intencionales. Se necesita investigación adicional para guiar los esfuerzos con objeto de facilitar el traslado de la evidencia a la práctica en este contexto.

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Antecedentes: 

Varias políticas o prácticas escolares parecen ser efectivas para mejorar la dieta y la actividad física de los niños, y para prevenir el aumento de peso excesivo, el hábito de fumar o el consumo nocivo de alcohol. Las escuelas, sin embargo, con frecuencia no logran implementar dichas intervenciones basadas en evidencia.

Objetivos: 

Los objetivos primarios de la revisión son examinar la efectividad de las estrategias que procuran mejorar la implementación de las políticas, los programas o las prácticas escolares para considerar la dieta, la actividad física, la obesidad, el hábito de fumar o el consumo de alcohol en los niños.

Los objetivos secundarios de la revisión son: Examinar la efectividad de las estrategias de implementación en el comportamiento de salud (p.ej. consumo de frutas y vegetales) y los resultados antropométricos (p.ej. IMC, peso); describir el impacto de dichas estrategias en el conocimiento, las aptitudes o las actitudes del personal escolar involucrado en la implementación de las políticas, los programas o las prácticas de promoción de la salud; describir el costo o la relación costo-efectividad de dichas estrategias; y describir cualquier efecto adverso no intencional de las estrategias sobre las escuelas, el personal de la escuela o los niños.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos electrónicas el 16 de julio de 2017 de los estudios publicados hasta el 31 de agosto de 2016. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Cochrane Library incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations; Embase Classic y Embase; PsycINFO; Education Resource Information Center (ERIC); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Tesis de grado y tesis doctorales; y SCOPUS. Se examinaron las listas de referencias de todos los ensayos incluidos para obtener las citas de otros ensayos potencialmente relevantes. Se hicieron búsquedas manuales de todas las publicaciones entre 2011 y 2016 en dos revistas espcializadas (Implementation Science y Journal of Translational Behavioral Medicine) y se realizaron búsquedas en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (http://apps.who.int/trialsearch/) y en el US National Institutes of Health registry (https://clinicaltrials.gov). Se consultó con expertos en el tema para identificar otras investigaciones relevantes.

Criterios de selección: 

La “implementación” se definió como el uso de estrategias para adoptar e integrar las intervenciones de salud basadas en evidencia y cambiar los modelos de práctica dentro de contextos específicos. Se incluyó cualquier ensayo (aleatorio o no aleatorio) realizado a cualquier escala, con un grupo de control paralelo que comparara una estrategia para implementar las políticas o las prácticas con objeto de considerar la dieta, la actividad física, el sobrepeso o la obesidad, el hábito de fumar o el consumo de alcohol por parte del personal de la escuela versus “ninguna intervención”, la práctica “habitual” o una estrategia de implementación diferente.

Obtención y análisis de los datos: 

La búsqueda de citas, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo fueron realizadas por los autores de la revisión en pares. Los desacuerdos entre los autores de la revisión se resolvieron por consenso, o si fue necesario, con un tercer autor. La heterogeneidad considerable de los ensayos impidió el metanálisis. Los hallazgos de los ensayos se resumieron de manera narrativa mediante la descripción del tamaño del efecto de la medida de resultado primaria para la implementación de la política o la práctica (o la mediana de dichas medidas cuando no se especificaba un único resultado primario).

Resultados principales: 

Se incluyeron 27 ensayos, 18 de los cuales se realizaron en los EE. UU. Diecinueve estudios emplearon diseños de ensayos controlados aleatorios (ECA). Quince ensayos evaluaron estrategias para implementar políticas, prácticas o programas de alimentación sana; seis ensayos evaluaron estrategias dirigidas a las políticas o las prácticas relacionadas con la actividad física; y tres ensayos se dirigieron a las políticas o las prácticas relacionadas con el hábito de fumar. Tres ensayos se dirigieron a una combinación de los factores de riesgo. Ninguno de los ensayos incluidos procuró aumentar la implementación de las intervenciones para retrasar la iniciación o reducir el consumo del alcohol. Todos los ensayos examinaron estrategias de implementación multiestratégicas y no hubo dos ensayos que examinaran las mismas combinaciones de las estrategias de implementación. Las estrategias de implementación más frecuentes incluyeron materiales didácticos, extensión educacional y reuniones educacionales. Para todos los resultados, la calidad general de la evidencia fue muy baja y el riesgo de sesgo fue alto para la mayoría de los ensayos en cuanto al sesgo de detección y de realización.

Entre 13 ensayos que informaron resultados dicotómicos de la implementación—la proporción de escuelas o el personal de la escuela (p.ej. clases) que implementaron una política o práctica proyectada—los tamaños del efecto de la mediana no ajustada (mejoría) variaron de 8,5% a 66,6%. De siete ensayos que informaron el porcentaje de una práctica, programa o política que se había ejecutado, la mediana del efecto no ajustado (mejoría), en relación con el control, varió de -8% a 43%. El efecto, en relación con el control, informado en dos ensayos que evaluaron el impacto de las estrategias de implementación en el tiempo por semana que los profesores dedicaron a proporcionar las políticas o las prácticas proyectadas varió de 26,6 a 54,9 minutos por semana. Entre los ensayos que informaron sobre otros resultados continuos de la implementación, los resultados fueron contradictorios. Se realizaron cuatro ensayos de las estrategias que procuraban lograr la implementación “a escala”, o sea, a través de muestras de al menos 50 escuelas, de las cuales se informaron mejorías en la implementación en tres ensayos.

El impacto de las intervenciones en el comportamiento de salud de los estudiantes o el estado del peso fue contradictorio. Tres de los ocho ensayos con resultados de la actividad física no informaron mejorías significativas. Dos ensayos informaron reducciones en el consumo de tabaco entre la intervención en relación con el control. Siete de nueve ensayos no informaron diferencias entre los grupos en el sobrepeso, la obesidad ni la adiposidad de los estudiantes. En general se informaron mejorías positivas en la ingesta alimentaria de los niños entre los ensayos que informaron dichos resultados. Tres ensayos evaluaron el impacto de las estrategias de implementación en las actitudes del personal de la escuela y encontraron efectos contradictorios. Dos ensayos especificaron una evaluación de los posibles efectos adversos no intencionales en los métodos de estudio, de los cuales, no informaron ninguno. Un ensayo informó que el apoyo a la implementación no aumentó significativamente los ingresos ni los gastos de la escuela, y otro realizó una evaluación económica formal, e informó que la intervención fue efectiva en función de los costos. La heterogeneidad de los ensayos, y la ausencia de terminología consistente en cuanto a la descripción de las estrategias de implementación, fueron limitaciones importantes de la revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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