Estrategia de reanimación normotensa versus hipotensión controlada para pacientes con ruptura de aneurisma aórtico abdominal

Antecedentes

Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una inflamación (aneurisma) de la aorta, el principal vaso sanguíneo que transporta sangre desde el corazón y a través del abdomen al resto del cuerpo. Se puede desarrollar en hombres y mujeres. Un aneurisma en crecimiento puede estallar (romperse), lo que provoca pérdida sanguínea masiva y shock. Con frecuencia es mortal y representa la muerte de al menos 45 personas por 100 000 habitantes.

Una opción para arreglar un AAA roto es abrir el abdomen y colocar un injerto de tubo en la aorta (reparación abierta); el segundo enfoque es colocar un injerto de stent dentro de la aorta a través de la gran arteria del muslo (arteria femoral; reparación endovascular).

Esta revisión se centró en el tratamiento inicial de la hemorragia y la presión arterial baja provocadas por la ruptura de aneurismas, también conocido como shock hemorrágico. En general, a los pacientes se les administran soluciones salinas intravenosas (administración de fármacos o líquidos a través de una aguja o un tubo insertados en una vena) en la sala de urgencias o el centro quirúrgico para reponer el volumen circulatorio.

El reemplazo rápido de líquidos restaura de inmediato la presión arterial normal. Lo anterior se conoce como estrategia de reanimación normotensa y puede dar lugar a un aumento de la hemorragia porque el coágulo se puede eliminar y los factores de la coagulación de la sangre se pueden diluir. Un enfoque alternativo es la estrategia de reanimación de hipotensión controlada (permisiva). Esta estrategia consiste en el reemplazo de líquidos, la administración de fármacos, o ambos, para mantener la presión arterial sistólica entre 50 y 100 mmHg, hasta que el aneurisma se pueda reparar mediante cirugía abierta o reparación endovascular. Esta estrategia podría funcionar porque no introduce un volumen grande de solución salina fría y, por lo tanto, evita los resultados antes enumerados.

Características de los estudios y resultados clave

Se buscó la evidencia que compara de forma directa las estrategias para controlar el shock hemorrágico y para restaurar la presión arterial normal inicialmente y durante la cirugía en pacientes con ruptura de un AAA. Las búsquedas hasta agosto de 2017, no identificaron ningún ensayo controlado aleatorizado (estudios clínicos en los que las personas son puestas al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento; uno de los cuales es el grupo de control) que cumpliera con nuestros criterios. Se necesitan estudios para ayudar a los médicos de urgencias, los cirujanos vasculares y los anestesiólogos a elegir la mejor opción para tratar el shock hemorrágico provocado por la ruptura de un aneurisma aórtico abdominal.

Calidad de la evidencia

No se encontraron ensayos controlados aleatorizados que cumplieran los criterios de inclusión.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron ECA que compararan estrategias de reanimación normotensa y de hipotensión controlada en el tratamiento del shock hemorrágico en pacientes con ruptura de aneurisma aórtico abdominal y que evaluaran la mortalidad, la presencia de coagulopatía, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la presencia de infarto de miocardio e insuficiencia renal. Se requieren estudios de alta calidad que evalúen la mejor estrategia para controlar el shock hemorrágico en la ruptura de un aneurisma aórtico abdominal.

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Antecedentes: 

Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es un aumento de volumen patológico de la aorta y se puede presentar en hombres y mujeres. El aumento progresivo del aneurisma puede llevar a la ruptura. La ruptura de un AAA con frecuencia es mortal y representa la muerte por shock hemorrágico de al menos 45 pacientes por 100 000 habitantes. El resultado de los pacientes con ruptura de un AAA varía entre los países y los sistemas de asistencia sanitaria, con una mortalidad que oscila del 53% al 90%. El tratamiento definitivo para la ruptura de un AAA incluye cirugía abierta o reparación endovascular. El tratamiento del shock hemorrágico es fundamental para el resultado del paciente y los objetivos de restaurar la perfusión a los órganos y la presión arterial sistólica por encima de 100 mmHg mediante el reemplazo inmediato y agresiva de líquidos. Este reemplazo rápido de líquidos se conoce como estrategia de reanimación normotensa. Sin embargo, la evidencia indica que infundir volúmenes grandes de líquidos fríos provoca coagulopatía hipotérmica y por dilución. La asociación de estos factores puede exacerbar la hemorragia y provocar una "tríada letal" de hipotermia, acidemia y coagulopatía. Una alternativa a la estrategia de reanimación normotensiva es la estrategia de reanimación con hipotensión controlada (permisiva), con una presión arterial sistólica objetivo de 50 mmHg a 100 mmHg. El principio de la reanimación controlada o hipotensa se ha utilizado en algunos protocolos de tratamiento para la reparación endovascular de la ruptura de un AAA. Puede ser beneficioso para prevenir la pérdida de sangre al evitar la perturbación de los coágulos causada por el rápido aumento de la presión arterial sistólica; al evitar la dilución de los factores de coagulación, las plaquetas y el fibrinógeno; y al evitar la disminución de la temperatura que inhibe la actividad enzimática que interviene en la función de las plaquetas y los factores de coagulación. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2016.

Objetivos: 

Comparar los efectos de las estrategias de reanimación normotensa y de hipotensión controlada (permisiva) en pacientes con ruptura de un AAA.

Métodos de búsqueda: 

El Especialista en Información Vascular Cochrane realizó búsquedas en el Registro Especializado (agosto de 2017), en el Registro Cochrane de Estudios (CENTRAL (2017, Número 7)) y en EMBASE (agosto de 2017). El Especialista en Información Vascular Cochrane también buscó en las bases de datos de ensayos clínicos (agosto de 2017) para obtener detalles de estudios en curso o no publicados.

Criterios de selección: 

Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararan estrategias de reanimación normotensa y de hipotensión controlada para el tratamiento del shock en pacientes con ruptura de un aneurisma aórtico abdominal.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios identificados para su potencial inclusión en la revisión. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar según el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions).

Resultados principales: 

No se identificaron ECA que cumplieran los criterios de inclusión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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