Tratamiento médico de la colangitis biliar primaria

Antecedentes

La colangitis biliar primaria (previamente llamada cirrosis biliar primaria) es una enfermedad hepática crónica causada por la destrucción de los conductos biliares pequeños dentro del hígado (tubos que llevan la bilis producida por el hígado) que da lugar al estancamiento de la bilis (colestasis) y el daño hepático y el reemplazo de las células hepáticas con tejido cicatrizal (cirrosis hepática). No se conoce la mejor manera de tratar a los pacientes con colangitis biliar primaria. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los ensayos existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios (estudios clínicos en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) cuyos resultados se presentaron hasta febrero de 2017. Se incluyeron sólo ensayos en los cuales los participantes con colangitis biliar primaria no habían sido sometidos al trasplante hepático previamente. Además de utilizar métodos Cochrane estándar que sólo permiten comparar dos tratamientos a la vez (comparación directa), se programó usar un método avanzado que permite la comparación de muchos tratamientos diferentes que se comparan de manera individual en los ensayos (metanálisis en red). Sin embargo, debido a la naturaleza de la información disponible, no se pudo determinar si los resultados del metanálisis en red eran fiables. Por lo tanto, se utilizó la metodología Cochrane estándar.

Características de los estudios

Se identificaron 74 ensayos clínicos aleatorios (5902 participantes). De los mismos, 46 ensayos clínicos aleatorios (4274 participantes) proporcionaron información para una o más medidas (resultados). Los ensayos incluyeron a pacientes con colangitis biliar primaria con y sin síntomas; con y sin anticuerpos antimitocondriales (AAM) (un indicador de la colangitis biliar primaria) de forma independiente de si recibieron tratamientos anteriores. El período de seguimiento promedio en los ensayos varió desde un mes hasta ocho años en los ensayos que revelaron esta información.

Financiación: nueve ensayos no recibieron financiamiento adicional o fueron financiados por partes sin intereses personales en los resultados. Treinta y un ensayos fueron financiados de forma parcial o completa por compañías farmacéuticas que se beneficiarían según los resultados del ensayo. La fuente de financiación no estaba disponible en los ensayos restantes.

Calidad de la evidencia

La calidad general de la evidencia fue muy baja y todos los ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo, lo cual significa que existe la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas que sobrestimen los beneficios o subestimen los efectos perjudiciales de un tratamiento o el otro debido a la forma en que se realizaron los ensayos.

Resultados clave

No hubo evidencia fiable de la disminución en las muertes entre ninguna de las intervenciones versus ninguna intervención. No hubo evidencia de la disminución en las complicaciones graves o las complicaciones de alguna gravedad entre ninguno de los tratamientos y ningún tratamiento. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud (una medida de la satisfacción del paciente con su vida y su salud) en ningún punto temporal.

En términos generales, actualmente no hay evidencia del beneficio de ninguna intervención en la colangitis biliar primaria. Hay dudas significativas sobre este tema y se requieren ensayos clínicos aleatorios adicionales de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

Basado en evidencia de muy baja calidad, actualmente no hay evidencia de que alguna intervención sea beneficiosa para la colangitis biliar primaria. Sin embargo, los períodos de seguimiento en los ensayos fueron cortos y hay dudas significativas en cuanto a este tema. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios bien diseñados. Los ensayos clínicos aleatorios futuros deben tener el poder estadístico adecuado; realizarse en pacientes que en general son atendidos en el consultorio en lugar de participantes altamente seleccionados; emplear el cegamiento; evitar los abandonos posteriores a la asignación al azar o el cruzamiento planificado; deben tener un período de seguimiento suficiente (p.ej. cinco o diez años o más); y usar resultados clínicamente importantes como la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud, la cirrosis, la cirrosis descompensada y el trasplante hepático. Como alternativa, debe realizarse la asignación al azar de grupos muy grandes de participantes para facilitar una duración más corta del ensayo.

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Antecedentes: 

La colangitis biliar primaria (previamente cirrosis biliar primaria) es una enfermedad hepática crónica causada por la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos pequeños que da lugar a estasis de la bilis (colestasis), fibrosis hepática y cirrosis hepática. Aún no se conoce el tratamiento farmacológico óptimo de la colangitis biliar primaria.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones farmacológicas en el tratamiento de la colangitis biliar primaria mediante un metanálisis de redes y generar jerarquizaciones de las intervenciones farmacológicas disponibles según su seguridad y eficacia. Sin embargo, no fue posible evaluar si los modificadores del efecto potenciales fueron similares a través de diferentes comparaciones. Por lo tanto, no se realizó el metanálisis de redes, y en cambio, se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones mediante la metodología Cochrane estándar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 2), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, y en registros de ensayos controlados aleatorios hasta febrero 2017 para identificar los ensayos clínicos aleatorios de las intervenciones farmacológicas para la colangitis biliar primaria.

Criterios de selección: 

Se incluyeron sólo ensayos clínicos aleatorios (de forma independiente del idioma, el cegamiento, o el estado de publicación) en participantes con colangitis biliar primaria. Se excluyeron los ensayos que incluían a participantes que habían sido sometidos previamente al trasplante hepático. Se tuvieron en cuenta las diversas intervenciones farmacológicas comparadas entre sí, con placebo o con ninguna intervención.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Se calculó el odds ratio (OR) y el cociente de tasas con los intervalos de confianza (IC) del 95%, utilizando los modelos de efectos fijos y aleatorios basados en el análisis de pacientes disponibles con Review Manager 5. Se evaluó el riesgo de sesgo según Cochrane, se controló el riesgo de errores aleatorios con el Análisis Secuencial de Ensayos y se evaluó la calidad de la evidencia con la metodología GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 74 ensayos con 5902 participantes que cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión. Un total de 46 ensayos (4274 participantes) proporcionaron información para uno o más resultados. El riesgo de sesgo de los ensayos fue alto en uno o más dominios. En general, la evidencia fue de calidad baja o muy baja. La proporción de participantes con síntomas varió de un 19,9% a un 100% en los ensayos que revelaron esta información. La proporción de participantes con evidencia positivas para el anticuerpo antimitocondrial (AAM) varió de 80,8% a 100% en los ensayos que revelaron esta información. Pareció que la mayoría de los ensayos incluyó a participantes que no habían recibido tratamientos anteriores o incluyó a participantes de forma independiente de los tratamientos anteriores recibidos. El seguimiento en los ensayos varió de uno a 96 meses.

La proporción de pacientes con mortalidad (seguimiento máximo) fue mayor en el grupo de metotrexato versus grupo de ninguna intervención (OR 8,83; IC del 95%: 1,01 a 76,96; 60 participantes; un ensayo; evidencia de baja calidad). La proporción de pacientes con mortalidad (seguimiento máximo) fue inferior en el grupo de azatioprina versus grupo de ninguna intervención (OR 0,56; IC del 95%: 0,32 a 0,98; 224 participantes; dos ensayos; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). Sin embargo, debe señalarse que una gran parte de los participantes (25%) fue excluida del ensayo que contribuyó con la mayoría de los participantes a este análisis y los resultados no fueron confiables. No hubo evidencia de una diferencia en ninguna de las comparaciones restantes. La proporción de pacientes con eventos adversos graves fue mayor en el grupo de D-penicilamina versus grupo de ninguna intervención (OR 28,77; IC del 95%: 1,57 a 526,67; 52 participantes; un ensayo; evidencia de baja calidad). La proporción de pacientes con eventos adversos graves fue mayor en el grupo de ácido obeticólico más ácido ursodeoxicólico (AUDC) versus grupo de AUDC (OR 3,58; IC del 95%: 1,02 a 12,51; 216 participantes; un ensayo; evidencia de baja calidad). No hubo evidencia de una diferencia en ninguna de las comparaciones restantes para los eventos adversos graves (proporción) ni para los eventos adversos graves (número de eventos). Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud en ningún punto temporal.

Financiación: nueve ensayos no tuvieron financiamiento especial o fueron financiados por hospitales o instituciones de beneficencia; 31 ensayos fueron financiados por compañías farmacéuticas; y 34 ensayos no proporcionaron información sobre la fuente de financiamiento.

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